Goreth Barberino PhD, MsC em Ciências - FIOCRUZ - Bahia Consultora do Serviço de Microbiologia - HSR

Transcrição

1 Goreth Barberino PhD, MsC em Ciências - FIOCRUZ - Bahia Consultora do Serviço de Microbiologia - HSR

2 O que disse a teoria revolucionária? Resistência bacteriana A capacidade dos micro-organismos de evoluírem rapidamente a resistência a cada novo agente não é surpreendente uma vez que os antibióticos são armas de guerra que os micro-organismos tem travado uns contra outros por mais de mil milhões de anos. Evolution: medicine's most basic science The Lancet, Volume 372, Pages S21 - S27, 1 December 2008

3 "Provavelmente não há medicamentos quimioterápicos para que, em circunstâncias apropriadas, as bactérias não possam reagir de alguma forma e adquirir resistência " Alexander Fleming 1946

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5 Resistência bacteriana Mecanismos de aquisição Mutações cromossômicas ( Mudanças espontâneas únicas ou múltiplas no DNA) Transferência de material genético entre bactérias

6 Resistência bacteriana Mecanismos de aquisição Bactéria Susceptível Bactéria Resistente Resistência transferida por Gene: Plasmidios Transposons Nova Bactéria Resistente

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8 NDM KPC OXA MBL VRE MRSA

9 Resistência bacteriana - generalidades A emergência e disseminação da resistência é considerada um fenômeno complexo e crescente no mundo; 1988 a OMS considerou como problema de saúde mundial, Descrito como uma ameaça para estabilidade e seguridade mundial

10 Tendências da resistência antimicrobiana

11 Causas da emergência e disseminação de MDR Uso excessivo e inadequado de antibióticos; Diagnóstico incorreto; Uso incorreto pelos pacientes (sub-doses); Manejo inadequado de antibióticos na área clínica; Pressão seletiva pelos antibióticos. Social Science and Medicine,25,3, ;Marshall et al, 2012 ANVISA; ECHOLS,1999; FOXMAN,2002,

12 Uso de antibióticos na agroveterinária

13 Volume de antibióticos utilizado na agroveterinária As estimativas variam entre 36% a 70% de todos os antibióticos produzidos no E.U.A. e mais de 50% dos produzidos em todo o mundo. FDA:

14 Distribuição anual de ATMs nos E.U.A Utilização de antimicrobianos nos EUA 13,1 milhões de kg de ATMs foram distribuídos em 2009 para utilização em animais; Uso animal (13,1 milhões de Kg. 3.3 milhões para uso humano; 80% dos ATMs produzidos nos EUA: uso em animais e não para proteger a saúde humana. Uso Humano (3.3 milhões de Kg. Propósito da distribuição

15 Resistência Antimicrobiana Uma tempestade sem controle?

16 MDR...o que se passa? MDR está surgindo em todo o mundo em um ritmo alarmante entre as diversas espécies bacterianas A resistência aos carbapenêmicos, deixa os sistema de saúde quase sem opções terapêuticas; Propagação dos produtores de carbapenemases é uma questão clínica relevante porque pode conferir resistência à maioria dos β lactâmicos.

17 MDR...de quem é a culpa? Falha coletiva Politicas públicas Resultados de culturas e TSA: qualidade e tempo de liberação Educação médica

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19 Enterococcus faecium Staphylococcus aureus K.pneumoniae (produtora de ESBL e carbapenemases. Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp.

20 Resistência de Gram (+)

21 Principais mecanismos de resistência de GRAM (+) PRODUÇÃO DE ENZIMAS β-lactamases ALTERAÇÕES NO SITÍO ALVO PBPs ALTERAÇÃO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA

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23 VRSA no Brasil! Aquisição do gene VAN-A do Enterococcus VRE

24 Aquisição do gene CFR, impedindo a ligação de linezolida, juntamente com o ribossomo. Os isolados que carregam cfr pode testar linezolida suscetíveis ou resistentes.

25 O que preocupa a comunidade cientifica no momento???

26 Principais mecanismos de resistência de BGN PRODUÇÃO DE ENZIMAS ESBL Carbapenemases (KPC, MBL, NDM, outras) AmpC ALTERAÇÃO DE PORINAS BOMBAS DE EFLUXO ALTERAÇÕES NO SITÍO ALVO - PBPs

27 MUNOZ-PRICE LS, WEINSTEIN RA. NEJM. 2008;358(12): MARAGAKIS LL, PERL TM. CID.2008;46:

28 Epidemiologia mundial da resistência bacteriana

29 Epidemiologia - MDR

30 Epidemiologia - MDR

31 Epidemiologia - MDR

32 Epidemiologia - MDR

33 Epidemiologia - MDR

34 Epidemiologia - MDR

35 Epidemiologia - MDR

36 Aumento da resistência! um sério problema global... Aumento da mortalidade (6.5%) Aumento dos custos ($18,000 a $27,000) Hospitalização prolongada (6.4 a12.7 dias) RR Roberts, et al Clin. Infect. Dis. 2009; 49: Masterlon, R.G. Int.J.Antimicrob Agents,2009

37 O início de todo o problema...

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39 Evolução dos β-lactâmicos e β-lactamases Penicilinas Cefal.1 ger. Monobact Cefa.3 e 4 ger. Carbapenens β-lactamases de espectro reduzido β-lactamases de espectro ampliado Carbapenemases (KPC,NDM,OXA)

40 -Lactamases -Lactamases ESBL (340 tipos) AmpC -lactamases Carbapenemases Total de β-lactamases atualmente ± 1000 tipos

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42 Resistência de Gram negativos aos Carbapenêmicos.

43 Resistência aos carbapenêmicos em Gram negativos... Quem são os culpados? ESBL/AmpC + impermebilidade KPC OXA MBL Carbapenemases NDM

44 Carbapenemases!

45 Carbapenemases Enzimas que hidrolisam os carbapenens (e também a maioria dos outros ß-lactâmicos e inibidores de ß-lactamase), podem ser codificados cromossomicamente ou mais comumente plasmidial.

46 Enterobacteriaceae: CRE Aqui está a tempestade! OXA-48 KPC IMIP NDM VIM

47 Clinical Microbiology Reviews p October 2012

48 Carbapenemase x antibióticos

49 Carbapenemase como se disseminaram?

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51 O retorno... VRA NDM

52 KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) NDM-1 (New Delhi Metallo-β-lactamase)

53 Enzima KPC Localizado em plasmídeos; conjugativos e não conjugativos KPC-2 e KPC-3 maior prevalência no mundo; Hidrolisam penicilinas, cefalosporinas, aztreonam e carbapenens e são inibidas por clavulanato e tazobactam bla KPC relatada em plasmídeos com: - ß-lactamases de espectro estendido - resistência aminoglicosídeo - resistência às fluoroquinolonas

54 KPC no Mundo

55 KPC? Arquivo pessoal

56 ...KPC-2 a KPC-19 IMP-16 GES SPM-1 KPC-2 KPC-7 SIM SHV-2 VIM-2 CTX-M KPC-9 KPC-2 SHV-1 KPC-3 KPC-8 NDM KPC-4 OXA -48 KPC-6 KPC-5

57 >77% dos casos dos EUA Kitchel,2009. >90% de casos no Reino Unido Grudmann,2010 >80% de casos no Oriente médio e Asia Leavitt, 2010 KPC-2 e KPC-3 > 75% das infecções no Brasil, Pereira 2012

58 Mortalidade (%) Jardim das carbapenemases slide curso F.Rossi

59 Epidemiologia das carbapenemases (KPC) no mundo

60 Distribuição geográfica KPC

61 Epidemiologia no Brasil -carbapenemases Distribuição de carbapenemases no Brasil

62 KPC no Brasil- surto em Brasília Fonte: OMS

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64 A New Delhi metalo-beta-lactamase (NDM-1) Clinical Microbiology and Infection, Volume 16 Number 12, December 2010 Novo tipo de MBL, Lancet Infect Dis. 2010; 10: Relatada em paciente sueco de origem indiana, que viajou para Nova Delhi ITU (K.pneumoniae S =POL), O gene que codifica a NDM-1 está localizado em diferentes plasmídeos e são facilmente transferíveis Isolados em: K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, Proteus spp., Citrobacter freundii, K. oxytoca, M. morganii e Providencia spp.

65 NDM 1 (turismo médico) As viagens internacionais é um importante fator de risco para colonização ou infecção por MDR. NDM-1 têm sido associados a internação em hospitais no sul da Ásia Laupland, J Infect 2008; Tängdén, Antimicrob Agents Chemother 2010; Kumarasamy, Lancet Infect Dis 2010)

66 Plasmideos codificados pela bla NDM-1 blatem-1, bla OXA-1, bla OXA-10 e bla CMY (codificando vários b- lactamases); qnra6 e qnrb1 (resistência às quinolonas); Arma, rmta e CTRM (16S RNA metilases- aminoglicosídeos); arr-2 (rifampicina ); sul-2 (sulfonamida) Trends in Microbiology December 2011, Vol. 19, No. 12

67 NDM-1 difundida na água da torneira e esgoto em Nova Deli, Índia Walsh, Lancet Infect Dis 2011

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69 Problemas com a propagação de NDM.. a falta de padronização para testes fenotípicos para a detecção de MBL, alta prevalência provável de portadores assintomáticos não reconhecidos, permitindo uma divulgação internacional dessas bactérias, a escassez de antibióticos eficazes disponíveis até ao momento, a possibilidade de se disseminar em muitos Gram negativos diferentes. Clinical Microbiology and Infection, Volume 16 Number 12, December 2010

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72 Carbapenemases em não-fermentadores

73 Complexo Acinetobacter baumannii

74 Carbapenemase em Acinetobacter spp.. Quase sempre devido OXA carbapenemases; - Oxa51 cromossomal (todos isolados) - OXA-23, OXA-40 e OXA-58 associadas a surtos Raramente devido à metalo-carbapenemases; Suspeito MBL se: - MICs carbapenem > 64 mg/l Livermore, D.

75 Oxacilinases em Acinetobacter spp

76 Carbapenemase em P.aeruginosa spp. Carbapenemase em P.aeruginosa > 95% devido à perda de porinas OprD; Raramente devido a carbapenemases - IMP / VIM - NDM, SPM e KPC CID :634.

77 Sistema de efluxo MexAB-OprM Arquivo pessoal

78 Para o desespero mundial...

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80 Resistência bacteriana O que precisamos para não perder esta guerra?

81 o uso excessivo de ATMs tem criado cepas resistentes de bactérias mortais, sendo considerado uma ameaça maior em países mais pobre, devido a uma falta de regulamentação. o mundo, está prestes a entrar em uma era "pós-antibióticos" era. Ex.Nigéria - até 88% dos S. aureus são MRSA. Até 95% dos adultos na Índia e no Paquistão carream bactérias que são resistentes aos b-lactâmicos, incluindo, carbapenêmicos 8 M AY VO L N AT U R E 1 4

82 Precisamos refletir... Reconhecer que temos um problema nacional grave MDR; Aumento de custos e de mortalidade; Prescrição de ATMs baseados em dados microbiológicos locais; Necessidade de microbiologistas especializados nos laboratórios; Melhoria da infraestrutura dos laboratórios de microbiologia. Fonte (foto): Arquivo pessoal Clinical Microbiology Reviews p October 2012

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86 ANTIBIÓTICO MAIS FORTE...

87 ...PODE NÃO SER A MELHOR OPÇÃO!

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