Pós Graduanda do curso de Fisioterapia em Terapia Intensiva- Universidade Católica de Brasília Distrito Federal ; Brasilia- Brasil.

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1 1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Ventilator-Associated Pneumonia Mariana Anastácia Souto Araújo dos Santos 1 Saint Clair Neto 2 1 Pós Graduanda do curso de Fisioterapia em Terapia Intensiva- Universidade Católica de Brasília Distrito Federal ; Brasilia- Brasil. 2 Docente do curso de Fisioterapia em Terapia Intensiva Universidade Católica de Brasília Distrito Federal; Brasília - Brasil Resumo A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), representa, aproximadamente, 60% das infecções hospitalares, sendo considerada um problema de saúde pública. É uma síndrome infecciosa, frequente, de grave evolução que ocorre pela falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano. A proposta deste trabalho foi uma revisão sistemática com o objetivo de determinar as causas, os fatores de risco, o diagnóstico precoce e o tratamento correto da mesma. Este estudo foi realizado a partir de levantamento bibliográfico de artigos e teses publicados na base de dados Medline, scielo, lilacs dos anos entre 2000 a Descritores: Pneumonia, ventilação mecânica e infecção respiratória. Abstract: The ventilator associated pneumonia (VAP), represents approximately 60% of infections hospital, being considered a public health problem. It is an infection syndrome; frequent, severe evolution occurs by the lack of balance between the defense mechanisms oh the individual and the microbial agent. The purpose of this study was a systematic review aimed to determine the causes, risks factors, and early diagnosis and correct treatment of the same. This study was conducted from literature review of articles and theses published in the Medline, Scielo, Lilacs between the years 2000 and Keywords: pneumonia, mechanical ventilation and respiratory infection.

2 2 Introdução A pneumonia é a segunda principal infecção nosocomial e em unidades de terapia intensiva (UTI), quando associada à ventilação mecânica, é a infecção que mais acomete os pacientes internados. (1) A pneumonia é uma resposta inflamatória decorrente da penetração e multiplicação descontrolada de microrganismos no trato respiratório inferior. A incidência desta infecção é de sete a 21 vezes maior nos pacientes intubados, do que naqueles que não necessitam do ventilador. (2) A definição pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é usada quando a pneumonia é diagnosticada em pacientes intubados, ventilados mecanicamente, após mais de 48 horas de ventilação. (2) As vias respiratórias superiores e o trato digestivo são habitualmente colonizados por bactérias. Por sua vez as vias aéreas inferiores são menos estéreis, a menos que uma pessoa tenha bronquite crônica ou sofrido manipulação das vias aéreas respiratórias 3. A patogênese desta infecção envolve três etapas. Na primeira etapa há colonização e invasão do trato inferior pelo micro-organismo, na maioria das vezes bactérias. Na segunda etapa há interação entre a defesa do paciente e este microorganismo. O desfecho dessa etapa depende do numero de bactérias, de sua virulência, da capacidade do paciente combatê-las, por meio das defesas mecânica, humoral e celular. A terceira etapa corresponde à evolução desta interação, isto é, o resultado deste combate, que apenas a colonização microbiana do trato respiratório, traqueobronquite (6, 7) ou pneumonia. A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma forma de pneumonia hospitalar. É causada por vírus, bactérias ou fungos em pacientes em ventilação mecânica, por mais de 48 horas após intubação endotraqueal6. No paciente com ventilação mecânica, a aspiração de patógenos da orofaringe e pode ocasionar a colonização do tubo endotraqueal, com a formação de biofilme e embolização para vias aéreas distais8. Suspeita-se que o paciente está desenvolvendo PVM, quando se evidência infiltrado pulmonar novo ou progressivo a radiografia de tórax (presente mais que 48 horas), associada a presença de febre ou leucocitose ou leucopenia ou secreção brônquica purulenta quadro 1 mostra a classificação da pneumonia de acordo com o local de ocorrência. (10) Quadro1: Classificação e pneumonia e locai e ocorrência Classificação Pneumonia comunitária Local de ocorrência Ocorre fora do hospital, em pacientes sem fatores de risco para pneumonia associada ao cuidado de saúde.

3 3 Pneumonia associada ao cuidado de saúde Ocorre em pacientes residentes em asilos ou tratados em sistema de internação domiciliar, pacientes que receberam antimicrobianos por via endovenosa ou quimioterapia, nos 30 dias precedentes a infecção: pacientes em terapia renal substitutivas, e aqueles que foram hospitalizados em caratês de urgência por dois ou mais dias, nos últimos 90 dias da infecção. Pneumonia hospitalar*( pacientes que desenvolvem pneumonia nas primeiras 48 horas da admissão hospitalar são difíceis de classificar. Alguns desses pacientes podem ter começado a desenvolver a infecção pulmonar antes da admissão hospitalar) Pneumonia associada à ventilação mecânica Ocorre após 48 horas da admissão hospitalar: é precoce quando ocorre até o quarto dia de internação e tardia após 5 dias de hospitalização. Surge após 48 a 72 horas após intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica (VM) invasiva. Também é classificada precoce ate o quarto dia de intubação e VM e tardia após o quinto dia de intubação e VM. Traqueobronquite hospitalar Caracteriza-se pela presença de sinais de pneumonia, sem identificação da opacidade radiológica nova ou progressiva, descartadas outras possibilidades diagnosticas que possam justificar tais sintomas, sobretudo febre. Fatores de risco Muitos são os fatores de risco que favorece a colonização de germes hospitalares. Também pode estar relacionada ao próprio tratamento como alimentação enteral, aspiração das vias aéreas, broncoscopia, intubação. Mas o risco fica maior quando há infecção cruzada através das mãos. (8) A seguir alguns fatores de risco independentes para a aquisição de PAV. (5,6)

4 4 Quadro2: fatores maiores e menores para adquirir PAV Fatores maiores (OR>3,0) Trauma Queimadura Doença neurológica Tempo de ventilação mecânica (>10 dias) Broncoaspiração presenciada Colonização do trato respiratório por bacilos Gram-negativos Ausência de antibioticoterapia Uso da PEEP (> ou= 7,5 cm H 2 O) Fatores menores (OR 1,5 a 3,0) Doença cardiovascular Doença respiratória Doença gastrointestinal Cirurgia torácica ou abdominal Administração de bloqueadores neuromusculares Tabagismo (>20 maços por ano) Hipoalbuminemia na admissão (<2,2g d/l) Prevenção As principais medidas de prevenção são baseadas na eliminação ou redução destes fatores de risco considerados modificáveis. Quando há a presença da ventilação, a prevenção também está baseada em estratégias que buscam eliminar os fatores modificáveis. (11) Diagnóstico Considerando que o diagnostico clinico de pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confundindo- se com outras patologias, deve-se verificar se ha alternativas para este diagnóstico, como descompensação cardíaca, edema pulmonar, atelectasia, tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso, toxicidade por fármacos, hemorragia alveolar. (13) A utilização da combinação de dados clínicos, radiológicos, fisiológicos e microbiológicos pode auxiliar o clínico no diagnóstico da PAV. No Clinical Pulmonary Score (CPIS )cada um destes dados é atribuída uma pontuação e a somatória numérica destes dados pode predizer a presença ou não de pneumonia. (14) Os achados do Gram. e culturas do aspirado traqueal presente no instante da suspeita diagnostica são pontuados, gerando escore total de, no Máximo, 12 pontos. CPIS maior que seis está associado à alta probabilidade de pneumonia relacionada à ventilação, com sensibilidade de 93% e especificidade de 100% 10. A microbiologia pode auxiliar no diagnóstico da PAV por

5 5 meio das culturas quantitativas e semiquantitativas de secreção traqueal, lavado bronco alveolar ou escovado protegido. (15) Tratamento O objetivo no manejo da pneumonia é o uso adequado de antibióticos, evitando o uso escalonado, baseado na farmacocinética e farmacodinâmica do agente antimicrobiano 5. Reconhecendo a variabilidade bacteriológica, adaptado a cada instituição e levando em conta a resposta clinica do paciente e a duração do tratamento por um tempo mínimo efetivo. Ou seja, redução dos tradicionais 14 a 21 dias para sete (13, 16) dias, desde que não haja indícios de infecção por P. aeruginosa. Para a prescrição da terapia empírica deve ser considerada a epidemiologia local, isto é, os agentes etiológicos mais frequentemente isolados na unidade e a presença ou não fatores de risco para BGN multi-resistentes. (17) No caso de pneumonias com menos de cinco dias de ventilação mecânica, sem uso prévio de antimicrobianos ou outro fator de risco para multi-resistência, indica-se na terapia empírica: quinolonas respiratórias (levofloxacina 750mg/d; moxifloxacina 400mg/d) ou cefalosporinas de 3ª geração ou 4ª geração associada à macrolídeo ou, na suspeita de aspiração e em pacientes neurológicos, associar clindamicina. No caso de pneumonias com mais de cinco dias de ventilação mecânica ou na presença de fator de risco para multi-resistência, indica-se: piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico associado à glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina) ou oxazolidinona (linezolida) para cobertura de MRSA, podendo ou não associar ainda os (18, 19) aminoglicosídeos ou quinolonas respiratórias. Em relação ao tempo de tratamento, preconiza-se entre 7 a 10 dias, de acordo com evolução clínica e laboratorial do paciente. A presença de bactérias gram-negativas não fermentadoras, como Pseudomonas spp ou Acinetobacter spp, torna a duração do tratamento um pouco mais longo, entre 10 a 15 dias. (19,20) Também é recomendado a elevação da cabeceira de 30 a 45º, essa posição deve ser utilizada de modo continuo, nota- se queda drástica do risco de PAV em pacientes que utilizam esse método do que paciente que permanecem em posição dorsal. Alem dos ganhos essa posição é utilizada na prevenção de bronco aspiração, que é um fator de risco, melhora ventilçação pulmonar desses pacientes, métodos utilizados pelo fisioterapeuta. (22) Ntoumenopoulos e col. compararam em pequeno estudo controlado, mas não aleatório, fisioterapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endotraqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia respiratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado com 39% no grupo controle. (23)

6 6 Discussão A pneumonia constitui risco significativo à saúde e, desse modo, sua prevenção e controle são de suma importância e envolvem medidas de qualificação da assistência hospitalar. Os serviços de terapia intensiva são unidades prioritárias para o desenvolvimento e aplicação de indicadores de qualidade, devido à demanda de inúmeros processos desenvolvidos em pacientes críticos e que, na maioria das vezes, dependem exclusivamente dos cuidados da equipe para sobreviver. De acordo com o último relatório do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) do Center of Disease Control and Prevention (CDC), a pneumonia associada à VM representa a causa mais comum de infecção hospitalar em UTI e a segunda infecção nosocomial mais frequente, chegando a 28,9% de acordo com estudo multicêntrico brasileiro. (6) Para Niederman, (8) muitos são os fatores de risco que favorece a colonização de germes hospitalares: alimentação enteral, aspiração das vias aéreas, broncoscopia e intubação. Segundo Rillo ET AL. (13) o diagnostico clinico de pneumonia apresenta baixa sensibilidade, confundindo- se com outras patologias, deve-se verificar se ha alternativas para este diagnóstico, como descompensação cardíaca, edema pulmonar, atelectasia, tromboembolismo pulmonar, dano alveolar difuso, toxicidade por fármacos, hemorragia alveolar. Já para o American Thoracic Society 14 a combinação de dados clínicos, radiológicos e microbiológicos, pode auxiliar o diagnostico da PAV. Segundo Morrow, Kollef, (15) o tratamento é feito com uso de antibióticos por sete dias, desde que não haja indícios de infecção por P. aeruginosa. Já para Perencevich, et AL, (19) ao tempo de tratamento, preconiza-se entre 7 a 10 dias, de acordo com evolução clínica e laboratorial do paciente. A presença de bactérias gramnegativas não fermentadoras, como Pseudomonas spp ou Acinetobacter spp, torna a duração do tratamento um pouco mais longo, entre 10 a 15 dias. Conclusão A alta incidência de fatores de risco esta fortemente associada ao desenvolvimento das PAV. A longevidade da população constitui-se em um complicador nas infecções respiratórias, com aumento da taxa de permanência e letalidade hospitalar. Estudos específicos e programas de controle de infecção hospitalar devem ser constantemente realizados, com o objetivo de melhorar a qualidade de assistência à população.

7 7 Referências 1. Silva LTR, Laus AM, Canini T, Hayashida M. Avaliação das medidas de prevenção e controle de pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Nov-Dez, Lopes MF, Lopez F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura Martino MDV. Infecções do trato respiratório inferior. In: Manual de microbiologia clinica aplicada ao controle de infecção hospitalar. São Paulo: APECIH; Lode H, Raffenberg M, Erbes R, Geerdes-Fenge H, Mauch H. Nosocomial pneumonia: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention. Curr Opin Infect Dis Safdar. ET AL. The pathogenis of ventilator- associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care Jun; 50(6): National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report: data summary from January 1990-May 1999, issue June Am J Infect Control 1999;27(6): Chastre J. ET AL. Diagnostic techniques and procedures for establishing the microbial etiology of ventilator-associated pneumonia for clinical trials: the pros for quantitative cultures. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1:S Niederman MS. Hospital-acquired pneumonia, health care-associated pneumonia, ventilator-associated pneumonia, and ventilator-associated tracheobronchitis: definitions and challenges in trial design. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1:S Craven DE, Hjalmarson KI. Ventilator-associated tracheobronchitis and pneumonia: thinking outside the box. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1:S Meduri G.U. Diagnosis and differencial diagnosis of ventilator associated pneumonia. Clin Chest Med. 1993; 16 (1): Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Brasileiras para o tratamento da pneumonias adquiridas no hospital e das pneumonias associadas a ventilacao mecanica. J Brasil Pneumol p File TM Jr. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilatorassociated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1:S Rillo J. ET AL. The volue of routine microbial investigation in Ventilatorassociated pneumonia. Am J respire crit care med Jul; 156 (1); American Thoracic Society. Guidelines for management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associted pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

8 15. Morrow LE, Kollef MH. Recognition and prevention of nosocomial pneumonia in the intensive care unit and infection control in mechanical ventilation. Crit Care Med. 2010;38(8 Suppl):S Masterton RG. ET AL. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008;62(1): Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2008;133(3): Anand N, Kollef MH. The alphabet soup of pneumonia: CAP, HAP, HCAP, NHAP, and VAP. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1): Perencevich EN, et al. Raising standards while watching the bottom line: making a business case for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(10): Blot S, Rello J, Vogelaers D. What is new in the prevention of ventilatorassociated pneumonia? Curr Opin Pulm Med. 2011;17(3): Napolitano LM. Use of severity scoring and stratification factors in clinical trials of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;51 Suppl 1:S Rafael Makoto Panetta Graduado em Medicina Instituto Terzius de Pós Graduação. Prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. 23. Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M et al - Chest physiotherapy for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med, 2002;28: