Incidência de hospitalização por PAC

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Danilo Jardim Natal
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1 PAC: Diretriz brasileira ainda atual? RICARDO DE AMORIM CORRÊA Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas 1 Incidência de hospitalização por PAC Rate/1, por ano/faixa etária no Brasil yr 1-4yr 5-9 yr yr yr yr yr yr yr yr yr 80+ yr Age Group Hospitalizations Due to Pneumonia and Case-Fatality Rates in Brazil Between 2003 and 2007 Eitan Naaman Berezin, JoséCássio de Moraes, Jeffrey Markowitz, Ting Hong and Maria Palma Seljan, Presented at the 14th Biennial International Congress on Infectious Diseases, March 9-12, 2010, Miami, FL. This study Poster was sponsored submetido by Wyeth/Pfizer ao Congresso Brasileiro de Infectologia Incidência de hospitalização e óbitos por PAC Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em 2009 no Brasil, segundo a faixa etária. INTERNAÇÕES por PAC em 2009, segundo a faixa etária. INTERNAÇÕES Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares SUS (SIH/SUS) ÓBITOS por pneumonia em pacientes hospitalizados, em 2009, segundo a faixa etária. ÓBITOS M 3

2 Avaliação da Gravidade 4 GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO Lim et al. Thorax 2003;58: GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO Avaliar presença de doenças associadas Avaliar CRB-65 Oxigenação e comprometimento radiológico SpO 2 < 90% - indicação de internação Radiografia de tórax Extensão da PAC Derrame pleural suspeito de empiema Fatores sociais Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento Capacidade de entendimento da prescrição Fatores econômicos Acesso a medicamentos Retorno para avaliação Aceitabilidade da medicação por via oral JULGAMENTO CLÍNICO 6

3 Avaliação de Desfechos Evolutivos 7 The Australian CAP study (ACPS) n = 882 episódios de PAC: 10,3% - suporte ventilatório ou vasopressor Mortalidade 30 dias = 5,7% 8 SMART-COP 3 Identificou 92% dos pacientes que necessitaram IRVS SMRT-COP 2 Identificou 90.1 % dos pacientes que necessitaram IRVS 9

4 Avaliação de Desfechos Evolutivos Risco de morte hospitalar Ventilação mecânica Choque séptico à admissão no PA PODEM INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASO 10

5 SCAP OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA / = INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO ACURÁCIA DAS DIFERENTES REGRAS PREDITORAS REGRA SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE VPP VPN AUC P (%) (%) (%) (%) SCAP m-ats <0.01 CURB-65 (3-5) <0.05 PSI IV-V PSI ajustado (Sp0 2 ) < SCAP PACIENTE P S ph < 7.30 PAS < 90 mmhg C U R X 0 80 Confusão mental BUN > 30 mg/dl FR > 30/min Rx: multilobar/bilateral Pa0 2 / Fi0 2 < 250 Idade 80 PRESENTE 1 SCAP PRESENTE 2 TRATAR COMO PAC GRAVE Cuidado intermediário UTI 14 Comparando SMART-COP as 3 regras: E SCAP necessitam SCAP x PSI x validação CURB-65 externa 15

6 Yandiola PPE, Capelastegui A, Torres A et al. Chest 2009;135:1572 OBJETIVO: Comparação da ACURÁCIA de 3 regras na predição de ADMISSÃO UTI, NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, PROGRESSÃO PARA SEPSE GRAVE E FALÊNCIA DE TRATAMENTO SCAP x PSI x CURB-65 Coorte de validação interna: (n = 1.189) Coorte de validação externa: (n = 671) Valores preditivos para Eventos Adversos na coorte de validação externa 16 PAC GRAVE Admissão à UTI Critérios Maiores presença de 1 indica necessidade de UTI Choque séptico necessitando de vasopressores Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica Critérios Menores presença de 2 indica necessidade de UTI Hipotensão arterial Relação Pao 2 /Fio 2 menor do que 250 Presença de infiltrados multilobares 17 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória 30/min Pa0 2 /Fi Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia 20 mg/dl Leucopenia: < cél/mm 3 Plaquetopenia < /mm 3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: Ressuscitação hídrica agressiva OUTROS Hipoglicemia (não-dm) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose Asplenia 18

7 PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/ / /2007 / PAC: 2102 >> UTI: 235 (11%) Coorte, > 15a, HC/Barcelona 19 Critérios de PAC Grave e Predição do Risco de Morte PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007 SOBREVIVENTES EM 30 DIAS Variável SIM NÃO Razão risco n = 1993 n= 109 IC 95% p 20 TRATAMENTO 21

Previamente hígidos Macrolídeo Ambulatoriais

meses) Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico

risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona**

8 Previamente hígidos Macrolídeo Ambulatoriais Betalactâmico Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Internados não-graves Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Admitidos em UTI Com risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona** % resistentes a macrolídeos 23 Bristish Thoracic Society 24

Resistência a Ceftriaxone Sorotipos com resistência em meningite: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F,23F Sorotipos com resistência em doenças não meningite: 6, 14,19A,

9 Resistência a Ceftriaxone Sorotipos com resistência em meningite: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F,23F Sorotipos com resistência em doenças não meningite: 6, 14,19A, 23F 25 CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA PENICILINA POR IDADE > 15 anos: 0,047 % intermediário 26 CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA PENICILINA - POR SOROTIPOS 27

10 CEFTRIAXONE 28 ERITROMICINA 29 SULFA-TRIMETOPRIN > 15 anos: 41% resistentes 30

11 PAC Grave: Beta-lactâmico + Macrolídeo ou Fluoroquinolona? 31 Previamente hígidos Macrolídeo Ambulatoriais Betalactâmico Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Internados não-graves Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Admitidos em UTI Com risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona** 32 P, coorte, MC 27 UTI, 9 países n = 218 (PAC grave) MAC x FQ: sobrevida sepse grave/ choque séptico Mortalidade UTI Macrolídeo Quinolona Sobrevida Choque tratamento séptico tratamento concordante concordante ATS/IDSA ATS/IDSA % Macrolídeo Quinolona 33

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