04/06/2012. Biomarcadores de Infecção. Biomarcadores em PAC Presente e Futuro. Conflitos de interesse

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Evelyn Domingos Madureira
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1 Biomarcadores em PAC Presente e Futuro Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Pneumologia Supervisor Programa Residencia Médica em Pneumologia Pavilhão Pereira Filho Santa Casa Conflitos de interesse Consultoria, auxílio pesquisa, aulas Novartis Biociências Auxílio congressos Pfizer Auxilio pesquisa com análise de biomarcadores Brahms Biomarcadores de Infecção Amplamente estudados Proteína C reativa Procalcitonina Uréia Leucócitos Potenciais biomarcadores Adrenomedulina Pró adrenomedulina Copeptina Peptídeo natriurético tipo B Receptor expresso em célula mielóide 1

2 Biomarcadores de Infecção PCR PCT Biomarcadorde fase aguda Precipita em polissacarídeo C do S. pneumoniae Normal: 0,8 mg/l e em estímulo inflamatório pode variar de 50 µg/l a mais de 500 mg/l Sintetizada no hepatócitoe estimulada pela IL-1 e IL-6 Prohormôniodo hormônio ativo calcitonina, sintetizado nas cels. C da tireóide Hormocinapor ser estimulado por outras células em resposta à inflamação Pode aumentar até 100 mil vezes dependendo do estímulo Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J LabMed, 1999 Biomarcadores Parâmetro Leucócitos PCReativa Procalcitonina Sensibilidade Especificidade Elevação em infecção viral Correlaçãocom gravidade Aumento rápido Redução rápida com tratamento Bioestabilidade Custo Estudos de intervenção para guiar antibióticos

3 Estudos com Procalcitonina Infecção Estudo Local Centros Pacientes Redução de AB (%) AB x PCT ITRI ProRESP Emergência ,7 vs. 4,8 dias EADPOC ProCOLD Emergência ,0 vs. 3,7 dias PAC ProCAP Emergência ,9 vs. 5,7 dias IRTI PARTI Cuidados primários ,8 vs. 1,5 dias IRTI ProHOSP Emergência ,7 vs. 5,7 dias IRTI Hannover Pro 2 Cuidados primários ,7 vs. 21,5% IRTI 1-PCT Emergência ,8 vs. 5,1 dias Biomarcadores e Etiologia da PAC Usando PCT 0,1 µg/ml como limite a PAC por Pneumococo foi 8,3 vezes mais provável do que por atípicos e vírus. Usando PCT 0,25 µg/ml como limite a chance foi de 3 vezes Níveis de PCT, PCR e leucócitos foram semelhantes nas atípicas e virais e foram significativamente mais elevadas nas PACspor bactérias clássicas. Kruger S et al. Respir Res 10,65 (2009) Biomarcadores e Etiologia da PAC PAC por pneumococo resultou em PCR elevada e viral em PCR baixas. PCR> 20 mg/l teve sens. 73%, espec.65%, VPP 24% e VPN de 94% para o diagnóstico de PAC HolmA. etal,br. J. Gen Pract 2007;57: PCR > 11 mg/l teve sens94%, espec. 95% AlmirallJ et al., Chest 2004;125:

4 Proposta da ERS Deve se suspeitar de Pneumoniaquando um dos seguintes sinais e sintomas estiverem presentes: sinais focais novos no exame do tórax, dispnéia, taquipnéia, FC>100 e febre há mais de 4 dias. Em pacientes com suspeita de PAC a dosagem de Proteina C Reativa deve ser realizada: Níveis < 20 mg/l na apresentação do quadro, com sintomas por mais de 24 horas PAC IMPROVÁVEL Níveis > 100 mg/l PAC PROVÁVEL Se persistir dúvida realizar RX de tórax Biomarcadores e Etiologia da PAC Biomarcadores nãopredizem a etiologia da PAC Dependem da gravidade 4

5 Biomarcadores e Etiologia da PAC CUIDADO COM BIOMARCADOR NA EMERGÊNCIAEM PACIENTE QUE USOU ANTIBIÓTICO PRÉVIO 5

6 Biomarcador e PAC Leucócitos Proteína C Reativa Procalcitonina CURB - 65 CURB-65 + Procalcitonina 6

7 7

8 Biomarcadores VANTAGENS DESVANTAGENS Melhorando a validade, reduz risco ao paciente quando comparado com imagem (raio) Medida seriada reflete a dinâmica da pneumonia Se PCR e PCT não reduzem durante o tratamento da PAC no dia 3 reflete falha de tratamento ou complicação Se interpretado no contexto clínico é de grande auxílio PCT tem nível de evidência A para reduzir uso de antibióticos Nenhum biomarcadoré sensível o suficiente para excluir infecção bacteriana. Nenhum biomarcadortem poder para impedir uso de antibiótico em PAC grave Descalonamentobaseado na PCT não foi superior ao descalonamento baseado na clínica. KrugerS e WelteT. Exp RevRespir Med2012;6:203 FUTURO Tornar mais acessível PCT Definir melhor metodologia PCT (Kryptorda Brahms, Vidas Biomériex ou Siemens Advia) Definir pontos de corte para PCT PCR ou PCR ultra sensível (Nefelometria, Turbidimetria, ELISA) e pontos de corte Combinação de biomarcadores como PCR, PCT, Pro adrenomedulina 8

9 Como utilizar a PCT na PAC <0,1 µg/l 0,1 a 0,25µg/l >0,25 0,5µg/l >0,5µg/l Etiologia bacteriana improvável Etiologia bacteriana pouco provável Etiologia bacteriana provável Etiologia bacteriana muito provável Não tratar com antibiótico Não tratar com antibiótico Tratar com antibiótico Tratar com antibiótico Repetir a PCT em 6 a 24 horas Repetir a PCT nos dias 3,5 e 7 Antibiótico deve ser iniciado PCT 0,1 a 0,25 mcg/l Instabilidade hemodinâmica ou respiratória Doença de base que ofereça risco de vida Necessidade de admissão na UTI (PSI V ou CURB 4) Infecção localizada (abscesso) Imunocomprometido Infecção concomitante que necessite antibióticos Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203 Se o antibiótico foi iniciado PCT > 0,25 ou > 0,5 mcg/l Suspender o antibiótico usando os mesmos pontos de corte anteriores Se a PCT > 10 mcg/l esperar até queda de 80 a 90% para suspender antibióticos Se PCT permanecer elevada considerar falha de tratamento Nos pacientes ambulatoriais: PCT > 0,25 a 0,5 mcg/l manter 3 dias de antibióticos PCT > 0,5 a 1,0 mcg/l manter 5 dias PCT > 1,0 mcg/l manter 7 dias Mirjam Christ-Crain and Steven M Opal. Critical Care 2010;14:203 9

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