câncer de esôfago e estômago Quais os melhores esquemas?

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1 Tratamento combinado em câncer de esôfago e estômago Quais os melhores esquemas? Dr. André Sasse Oncologista Clínico sasse@cevon.com.br Centro de Evidências em Oncologia HC UNICAMP Centro de Evidências em Oncologia HC UNICAMP Instituto do Radium de Campinas

2 Câncer de estômago doença ressecável Adenocarcinoma (mais frequente) Tratamento cirúrgico: intenção curativa 50% a 90% de recorrência Necessidade d de associação de terapias Neoadjuvante Adjuvante

3 Tratamento multidisciplinar

4 Câncer de estômago doença ressecável Papel da quimioterapia adjuvante Revisão Sistemática com metanálise Dd Dados individuais id i atualizados 17 trials (3838 pacientes) Diminui risco de recorrência (HR 0,82; p<0,001) 001) Aumenta sobrevida global (HR 0,82; p<0,001) 6% em 5 anos JAMA May 5;303(17):

5 Câncer de estômago quimioterapia adjuvante Revisão Sistemática com metanálise 17 trials (3838 pacientes) Quimioterapia baseada em 5 fluorouracil Sem evidência para definição de esquema ideal Combinação com radioterapia necessária? JAMA May 5;303(17):

6 Câncer de estômago quimioterapia+radioterapia adjuvantes Estudo prospectivo randomizado (MacDonald) 556 pacientes Estágio Ib a IIIb QT RT (esquema 5FU+LV) pré e pós cirurgia vs Cirurgia Diminui risco de recorrência (HR 0,66; p<0,001) Aumenta sobrevida global (HR 0,74; p=0.005) 17% em 5 anos N Engl J Med Sep 6;345(10):

7 Câncer de estômago quimioterapia peri operatória Estudo prospectivo randomizado (MAGIC) 503 pacientes Estágios Ib a IIIb QT (esquema ECF) pré e pós cirurgia vs Cirurgia Diminui risco de recorrência (HR 0,66; ;p p<0,001) Aumenta sobrevida global (HR 0,75; p=0.009) 13% em 5 anos N Engl J Med Jul 6;355(1):11-20.

8 Radioterapia: necessária? Poucos estudos compararam QT vs QT+RT Cisplatina + Docetaxel (com ou sem RT) Sem diferenças estatísticas ttíti (n = 147) Cancer Chemother Pharmacol May;65(6):

9 Câncer de estômago radioterapia adjuvante Estudo prospectivo randomizado 57 pacientes Estágio Ib a IIIb 3DCRT pós cirurgia vs IMRT pós cirurgia Sem diferenças em recorrência ou mortalidade (N pequeno) IMRT preservou melhor função renal e diminuiu dose em fígado Cancer Aug 15;116(16):

10 Adenocarcinoma de estômago considerações Tratamento cirúrgico é o padrão Complemento terapêutico é padrão Poliquimioterapia baseada em 5FU (+ cisplatina + epirrubicina) 5FU+ Radioterapia

11 Câncer de esôfago doença localizada / localmente avançada Adenocarcinoma de TEG tratar como estômago Todas histologias (proximal e médio) Tratamento cirúrgico: intenção curativa Altas taxas de recorrência Necessidade de associação de terapias Neoadjuvante Adjuvante

12 Câncer de esôfago doença localizada / localmente avançada Estratégias de terapias pré ou pós operatórias QT RT QT+RT Resultados de inúmeros estudos randomizados Desapontadores Pequeno número de pacientes Bi Baixo poder estatístico

13 Tratamento adjuvante (pós operatório) Procedimento cirúrgico Alta morbidade Grande número de complicações Baixa aderência ao tratamento Atraso no início da adjuvância Na prática clínica? INVIÁVEL

14 Tratamento neoadjuvante (pré operatório) Radioterapia exclusiva Sem evidências confiáveis Pior do que tratamento combinado* Quimioterapia? Quimioterapia + Radioterapia? *Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD

15 Tratamento neoadjuvante (pré operatório) Revisão Sistemática com metanálise 18 estudos 2933 pacientes QT+RT+cirurgia vs cirurgia (n=1209) QT+cirurgia vs cirurgia (n=1724) Esquema mais utilizado: cisplatina + 5FU Lancet Oncol Mar;8(3):

16 Tratamento combinado neoadjuvante (pré operatório) Lancet Oncol Mar;8(3):

17 Quimioterapia neoadjuvante (pré operatória) Lancet Oncol Mar;8(3):

18 Tratamento neoadjuvante Avaliação da sobrevida global QT + RT HR 0,81 (p=0,001) QT isolada RH 0,90 (p=0,05) Lancet Oncol Mar;8(3):

19 Tratamento neoadjuvante Comparação QT vs QTRT Estudo prospectivo randomizado (n= 126) Sem diferenças significativas Bi Baixo poder estatístico para avaliar não inferioridade i id d Sem resultados conclusivos J Clin Oncol Feb 20;27(6):851-6.

20 Qual esquema ideal de combinação? Não há estudos randomizados comparando diferentes esquemas de QT Vários esquemas em fase II Tratamento padrão (com base nas RSMA) Cisplatina 75mg/m2 D1 Fluorouracil 1000mg/m2 (IC) D1 a D4 2 ciclos (durante a RT, 1ª e 5ª semanas)

21 Novo esquema terapêutico (sem infusão contínua) Estudo randomizado (n = 363) Cirurgia vs QT + RT + cirurgia Paclitaxel 50 mg/m 2 + carboplatina AUC = 2 Semanal Toxicidade aceitável Benefício em sobrevida global: HR 067 0,67 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4004)

22 Cirurgia realmente necessária? Estudo prospectivo randomizado 444 pacientes QT+RT inicial Randomização após resposta (n=259): QT+RT (consolidação) Cirurgia Sem diferenças em sobrevida ou recorrência J Clin Oncol Apr 1;25(10):

23 Câncer de esôfago conclusões Tratamento cirúrgico é o padrão Terapia neoadjuvante é padrão Tratamento combinado preferencial Radioterapia + cisplatina + 5FU em IC

24 Câncer de esôfago conclusões Tratamento cirúrgico é o padrão Terapia neoadjuvante é padrão Tratamento combinado preferencial Radioterapia + cisplatina + 5FU em IC Radioterapia + carboplatina + paclitaxel semanal