Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal PAT?

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1 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV Reduzindo riscos Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza marceloalcantara2@gmail.com Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal PAT? Reduzindo riscos PAV - Definição Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva Outros conceitos: Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM Health-care associated pneumonia Associada a fatores de risco para germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

2 PAV Dimensão do problema Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM Principal causa de morte por infecção hospitalar Aumento do tempo de internação na UTI Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso) Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB PAV -Tipos Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT) Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar) Relacionada a intubação Relacionada a presença prolongada do tubo PAV patogênese FATORES ANTIBIÓTICOS MANIPULAÇÕES ALTERAÇÕES ph HOSPEDEIRO INVASIVAS ESVAZ. GÁSTRICO COLONIZAÇÃO DO TRATO DIGESTIVO CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS, SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS OUTROS PACIENTES ASPIRAÇÃO INALAÇÃO INF. TRANSTORÁCICA BACTEREMIA TRANSLOCAÇÃO (?) BRONQUIOLITE PNEUMONIA DEFESAS HOSPEDEIRO LOCAL E SISTÊMICA Kollef. NEJM, 1999

3 PAV patogênese, fatores de risco modificáveis Uso de VMI vs VNI Sedação Pressão do balonete Contaminação de circuitos e acessórios da VM Tipo de tubo? Posição supina Outros: Re-intubação Transporte do paciente Má higiene oral Má higiene dos profissionais de saúde (mãos) Nutrição, SNE, Distensão gástrica Modificado de JAMA, patient page PAV patogênese, problemas com o tubo Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica Torres, A. ESICM 2009 PAV patogênese, o biofilme no tubo Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

4 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI (tobramicina, polimixina, anfotericina B) -SOD +/-antibióticos sistêmicos (cefalosporinas IV) - SDD

5 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Estudo multicêntrico na Holanda N: 5939 pacientes, 13 UTIs SDD vs SDO vs Controle de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Mas, como fica a resistência bacteriana? de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

6 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória Diminuição da contaminação do trato respiratório Decúbito Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

7 Diminuição da contaminação do trato respiratório Decúbito 0 o vs45 o Drakulovic et al, Lancet 1999 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10ºvs45ºcom mensuração eletrônica contínua da inclinação C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês Inclinação da cabeceira 2 pacientes, 45 0 vs 10 o C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

8 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10 o vs45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006 Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito UTI respiratória, Hospital de Messejana Preferir a posição de Trendelemburg invertida UTI respiratória, Hospital de Messejana

9 Diminuição da contaminação do trato respiratório Higiene da cavidade oral: Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável RR para PAV :0,74 (IC 0,56-0,96) Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes? Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: Diminuição da contaminação do trato respiratório Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Bouza, ESICM 2009 Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente Am J Respir Crit Care Med, 2010

10 Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente Sem diferenças na mortalidade 47.3% [ ] vs 51.2% [ ], p=0,51 Am J Respir Crit Care Med, 2010 Diminuição da contaminação do trato respiratório Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010 Diminuição da contaminação do trato respiratório Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia? Atualmente novos tubos em testes Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

11 Diminuição da contaminação do trato respiratório Controle da pressão do balonete Análise multivariada de fatores de risco para PAV Pressão do balonete (cuff) < 20cmH 2 O RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9 Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med pacientes Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH 2 O) American Journal of Critical Care, pacientes Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH 2 O) Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem American Journal of Critical Care, 2011

12 Diminuição da contaminação do trato respiratório Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vsconvencional (pvc) para vedação da traquéia basal 15 min poliuretano pvc poliuretano Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010 pvc Diminuição da contaminação do trato respiratório Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de funil (tapered cuff) Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011 Diminuição da contaminação do trato respiratório Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

13 Diminuição da contaminação do trato respiratório Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme Diminuição da contaminação do trato respiratório Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata NASCENT trial 2003 pacientes Reduziu a incidência de PAV 4.8% vs 7.5%, p= 0.03 Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08 Kollef MH et al. JAMA 2008 Diminuição da contaminação do trato respiratório Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme - Não disponíveis Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

14 Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV Ainda não demonstraram impacto na mortalidade Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo? Tubo com aspirador supracuff ou subglótico (em cerca de 50% das vezes mal funcionamento) -Qual o ganho adicional sobre medidas járecomendadas(bundles)? Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença? Instilação de salina antes da aspiração traqueal Estímulo a tosse? Redução do biofilme? Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009

15 Mobilização do paciente faz diferença? Rotação contínua lateral do leito (CLRT) Staudinger T, ESICM, 2009 Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV e prevenção J Bras Pneumol, 2007

16 Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de bundles locais para prevenção de PAV ao longo de anos Cabeceira elevada Sedação suspensa Profilaxia de úlcera de stress Profilaxia de TVP/TEP Cuidados com HME e circuito do ventilador Higiene oral com clorexidine Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff) Marra AR et al. Am J Infect Control 2009 Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

17 PAT ou PAV reduzindo riscos Vigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI! Use VNI vs VMI Titule ou suspenda a sedação Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Previna extubação acidental Transporte o paciente somente se necessário Faça higiene oral com clorexidina Aumente aderência da equipe na higiene das mãos Use álcool gel antes e após manejo do paciente Mantenha a pressão do balonete > 22 a 25cmH 2 O até 30cmH 2 O Use tubos especiais? Evite a posição supina 0 o Proceda nutrição por sonda orogástrica Evite a distensão Modificado de JAMA, patient page