PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE

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Leila Sacramento Rodrigues
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2 PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE

3 Definição Processo infeccioso do parênquima pulmonar em pacientes não hospitalizados ou que relatam início dos sintomas em menos de 48 horas de hospitalização.

4 Epidemiologia É a infecção que mais leva a admissão hospitalar. É a infecção que mais leva a internação na UTI. Nos EUA: 4 milhões de casos, 500 mil hospitalizações, 45 mil mortes em 1 ano. Bartlett JG: Clin Infect Dis 2000, 31:

5 Mortalidade Tratamento ambulatorial: < 1% Internação hospitalar fora da UTI: 5% Internação em UTI com VM: 25% Internação em UTI com choque: 50%

6 Mortalidade Mortalidade mais elevada em faixas etárias > 70 anos Menores coeficientes de mortalidade entre 5-49 anos Guideline SBPT 2009

7 Fatores de risco

8 Etiologia Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC) study N Engl J Med 2015;373:

9 Etiologia Na maioria dos casos nenhum patógeno foi isolado Principal etiologia = VÍRUS EPIC. NEJM 2015;373:

10 Etiologia Pneumococo = agente bacteriano mais frequente EPIC. NEJM 2015;373:

11 Diagnóstico Clínico Laboratorial Imagem Microbiológico

12 Quadro clínico Febre Tosse Expectoração purulenta Dor torácica Dispnéia Calafrios Prostração

13 Idosos quadro clínico pode ser menos evidente Febre ausente em 20% Confusão mental pode ser a a primeira manifestação Aumento da FR pode ser o sinal mais sensível

14 Laboratório Hemograma PCR Pró-calcitonina Gasometria arterial Gram e culturas Antígenos Sorologias Painel viral

15 Exame de escarro Gram e cultura Gram: material é significativo quando: 25 células PMN pcpa (100x) 10 células epiteliais pcpa (100x) Se encaminhado ao laboratório em < 2 horas Cultura: frequentemente revela flora mista

16 Hemocultura Colher 2 amostras. Positividade de 10% em pacientes internados. Presença de bacteremia não significa pior prognóstico. A hemocultura permite o ajuste da antibiotocoterapia.

17 Antígenos Material das vias áereas superiores, escarro, sangue, líquido pleural, aspirado pulmonar, urina Pneumococco (antígeno urinário) Legionella (antígeno urinário) Chlamydia Adenovirus VSR Parainfluenza Virus Influenza A e B

18 Painel molecular para vírus respiratório Detecta os 17 tipos mais frequentes de vírus humanos que causam infecções respiratórias. Influenza A (sazonal, H3N2 e H1N1-2009), B e C Adenovírus Vírus respiratório sincicial A e B Rinovírus Coronavírus Parainfluenza 1, 2, 3 e 4 Metapneumovírus Bocavírus Enterovírus

19 Derrame pleural em 60% Líquido Pleural Exsudato Critérios de Light para exsudato: Prot LP/ Prot Sérica > 0,5 LDH LP/LDH sérico > 0,6 LDH LP > 2/3 limite superior da normalidade do LDH sérico

20 Procalcitonina

Procalcitonina JAMA. 2009;302(10):1059-1066.

21 Procalcitonina JAMA. 2009;302(10): PSI I II III IV V 9,7% 18,7% 20,4% 37,7% 13,4% Maioria de PAC grave

22 Procalcitonina < 0,1 μg/l 0,1 a 0,25 μg/l > 0,25 a 0,5 μg/l > 0,5 μg/l Antibiótico fortemente desaconselhado Antibiótico desaconselhado Antibiótico recomendado Antibiótico fortemente recomendado The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA

23 memmmmmmme Menos dias de antibióticos para um mesmo desfecho The ProHOSP Randomized Controlled Trial. JAMA

24 Exames de imagem Radiografia de tórax Ultrassonografia Tomografia de tórax

25 Raio-X de tórax falso negativo Pode ser normal nas seguintes situações: Exame precoce (< 24 horas) Pneumocistose Neutropenia

26 US Pulmonar Normal Consolidação

27 US Pulmonar Sensibilidade 94% Especificidade 96% Livre de radiação (gestantes) Beira-leito Mais rápido que Rx Minimiza infecções cruzadas (?) Necessita curva de aprendizado

28 Escores de risco Pneumonia Severity Index Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243 50

29 Pneumonia Severity Index - 1: Stratify to Risk Class I vs II-V Presence of: Over 50 years of age Altered mental status Pulse 125/minute Respiratory rate >30/minute 50a, exame físico normal e sem comorbidade = Classe I Systolic blood pressure <90 mm Hg Temperature <35 C or 40 C Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No Yes/No History of: Neoplastic disease Yes/No Congestive heart failure Yes/No Cerebrovascular disease Yes/No Renal disease Yes/No Liver disease Yes/No If any "Yes", then proceed to Step 2 If all "No" then assign to Risk Class I

30 Step 2: Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V Demographics Points Assigned If Male +Age (yr) If Female +Age (yr) - 10 Comorbidity Nursing home resident +10 Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10

31 Physical Exam Findings Altered mental status +20 Pulse 125/minute +20 Respiratory rate >30/minute +20 Systolic blood pressure <90 mm Hg +15 Temperature <35 C or 40 C +10 Lab and Radiographic Findings Arterial ph < Blood urea nitrogen 30 mg/dl (9 mmol/liter) +20 Sodium <130 mmol/liter +20 Glucose 250 mg/dl (14 mmol/liter) +10 Hematocrit <30% +10 Partial pressure of arterial O2 <60mmHg +10 Pleural effusion +10

32 Classe de risco < 70 I e II = ambulatorial III = internação breve IV = internação comum > 130 V = UTI

33 Estratificação de risco Risco Classe Mortalidade Baixo I 0,1% Baixo II 0,6% Baixo III 0,9% Moderado IV 9,3% Alto V 27 %

34 Estratificação de risco

35 CURB-65 Confusão mental Ureia > 50 mg/dl FR > 30 por minuto PAS < 90 mmhg ou PAD < 60 mmhg Idade > 65 anos

36 CURB-65 0 a ou mais Mortalidade baixa (1,5%) Mortalidade intermediária (9,2%) Mortalidade alta (22%) Tratamento ambulatorial Considerar tratamento hospitalar Tratamento hospitalar Thorax 2003;58:

37 Indicação de internação em CTI Segundo escores de risco PSI = 5 CURB-65 = 5 A avaliação clínica é mais importante ca para indicar a internação no CTI.

38 PAC grave internação na UTI Critérios Maiores Ventilação mecânica Choque séptico necessitando vasopressor 1 critério maior ou 3 critérios menores Critérios Menores FR 30 irpm PaO 2 /FiO Infiltrados multilobares Confusão mental Uremia ( 40 mg/dl) Leucopenia ( <4000/mm 3 ) Trombocitopenia (<100,000/mm 3 ) Hipotermia (< 36 C) Hipotensão IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007

39 Antibioticoterapia Azitromicina, claritromicina Amoxicilina 500mg q8h Levofloxacina, moxifloxacina Levofloxacina, moxifloxacina Ceftriaxona, ampi/sulbactam + azitro/claritro Amoxicilina 1g q8h, cefpodoxima, cefuroxima, ceftriaxona IM + azitro/claritro Ceftriaxona, ampi/sulbactam + levo/moxi OU + azitro/claritro Piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem ou meropenem + levo/cipro J Bras Pneumol. 2009;35(6):

40 Fatores de risco para pneumonia por Pseudomonas Hospitalização recente Antibioticoterapia nos últimos 90 dias Anormalidades estruturais pulmonares Fibrose cística Imunossupressão

41 OSELTAMIVIR 75 mg VO q12h Condições e fatores de risco para complicações Gestantes e puérperas precoces Adultos 60 anos Crianças < 5 anos População indígena aldeada. >19 anos em uso prolongado de AAS (risco de síndrome de Reye) Comorbidades: Pneumopatias, tuberculose, cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas, diabetes mellitus, transtornos neurológicos, imunossupressão 5 dias Benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas

42 Esteróides

43 CHEST 2016; 149(1): Corticóide na PAC

44 Mortalidade Corticóide na PAC CHEST 2016; 149(1):

45 Corticóide na PAC SDRA CHEST 2016; 149(1):

46 RCT em andamento sobre corticoide na PAC

47 Ventilação não-invasiva

48 Antonelli M et al. Intensive Care Med : Ventilação não-invasiva

Falha Terapêutica Ausência de melhora em 48-72 horas, ou piora clínica Antibiótico

49 Falha Terapêutica Ausência de melhora em horas, ou piora clínica Antibiótico incorreto Diagnóstico incorreto Complicações Febre relacionada a antibioticoterapia

50 Profilaxia Vacinação: influenza e pneumococo

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