Influenza A H1N1: Manejo do paciente Vigilância Epidemiológica Biossegurança

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1 Influenza A H1N1: Manejo do paciente Vigilância Epidemiológica Biossegurança Equipe do SCIH - Hospital Alemão Oswaldo Cruz 5 de abril de

2 2 1. Epidemiologia A influenza sazonal é uma doença infecciosa febril (temperatura >= 37,8C) aguda, das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de 2 a 3 dias, e normalizando em torno do sexto dia de evolução. Em grupos vulneráveis e com maior risco para complicações, a doença pode evoluir para formas mais graves como a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e óbito. No ano de 2016, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a atividade do vírus influenza no Hemisfério Norte continua aumentando. Houve aumento das notificações em alguns países da Europa, na América do Norte (Canadá e EUA), norte da África e centro e oeste da Ásia. Há predomínio do vírus influenza A H1N1 pdm09. No município de São Paulo, até o dia 08 de março deste ano, foram notificados 103 casos de SRAG. Desses, 17 casos foram confirmados para o vírus influenza A H1N1 pdm09, com 4 óbitos. Quando comparado ao mesmo período de 2015, observamos que em 2016 há um aumento no número de casos de SRAG, com predomínio de casos confirmados de Influenza A H1N1pdm09. Vale ressaltar que, no ano de 2015, o subtipo predominante foi o vírus influenza A H3N2. 2. Aspectos clínicos 2.1. Período de incubação: influenza dura de um a quatro dias Período de transmissibilidade: Em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas e dura até três dias após o final da febre. Em pacientes imunossuprimidos pode se prolongar por mais tempo. 3. Definições Síndrome gripal - Indivíduo que apresente febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes

3 3 sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) - Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal (conforme definição acima e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória; Piora clínica da doença de base; Hipotensão; Insuficiência Respiratória Aguda. Fatores de risco para agravamento: Grávidas e puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); Adultos 60 anos; Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos, especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade); População indígena aldeada. Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye); Indivíduos que apresentem: Pneumopatias (incluindo asma); Pacientes com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e possibilidade de reativação); Doença cardiovascular (excluindo hipertensão arterial sistêmica); Nefropatias; Hepatopatias; Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer

4 4 a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração; (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico AVE ou doenças neuromusculares). Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/AIDS ou outros. Obesidade (especialmente IMC 40 em adultos). 1. Tratamento Tratamento precoce com fosfato de oseltamivir de forma empírica é essencial nos casos de SRAG, ainda que não haja confirmação laboratorial ou que o teste rápido resulte negativo. Pacientes com Síndrome Gripal (SG) com fatores de risco, independente da situação vacinal, devem receber o fosfato de oseltamivir. Para pacientes com SG sem fatores de risco, a indicação do antiviral fica a critério médico. A prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) deve ser considerada baseada em julgamento clínico, preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início da doença, além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação. O antiviral ainda apresenta benefícios, mesmo se iniciado após 48h do início dos sintomas. Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser orientados para retornar ao serviço de saúde em caso de piora do quadro clínico, quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de SRAG ou outros sinais de agravamento. Todos os pacientes que apresentarem sinais de agravamento devem também receber de imediato o tratamento com o fosfato de oseltamivir (Tamiflu ).

5 5 Fonte: COVISA; Precaução e isolamento A precaução para influenza A H1N1 é gotículas, mas em razão de que a síndrome gripal pode estar relacionada a outros agentes etiológicos com transmissão por contato, como por exemplo, adenovírus e vírus sincicial respiratório, até que se faça o diagnóstico do agente, o paciente deverá permanecer em precaução por gotículas e contato I. Situações em que haja geração de aerossóis (exemplo: intubação, aspiração, nebulização, broncoscopia ou coleta de exames para diagnóstico da influenza), recomenda-se: Avental e luvas; Óculos e máscara N95; Coleta de exame em local fechado: No PA será no consultório 18 entre 10h e 22h, após esse horário deverá ser realizado no consultório 3;

6 6 Para realização de transporte do paciente apenas o paciente deverá utilizar máscara cirúrgica. Após a coleta de exames para diagnóstico de influenza recomenda-se a limpeza concorrente do local, segundo a rotina HHSH007 (Limpeza em Precaução de Contato I e II) e HHSH008 (Limpeza em Precaução Respiratória Aerossol e Goticulas). A precaução deverá ser mantida por 7 dias a contar do início dos sintomas, ou até 24 horas após a cessação da febre, o que acontecer por último). 3. Quimioprofilaxia Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevenção da influenza. Entretanto: a) Quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o aparecimento de resistência viral; b) Não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas. 5.1 Indicação: a) Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição; b) Pessoas com graves deficiências imunológicas (ex. uso de imunossupressores; aids) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção.

7 7 c) Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI. d) Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções sem o uso adequado de EPI. e) Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição; f) Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de segunda dose da vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades.

8 8 4. Diagnóstico Tabela 2. Testes diagnósticos para influenza disponíveis no HAOC. HAOC; Código AGRESPVIR INFLUENZAPCR Teste Vírus respiratório, pesquisa, Vários materiais Vírus influenza a, teste Molecular para detecção Método Imunoflurescência direta PCR em tempo real Material Lavado de nasofaringe Lavado, raspado ou aspirado de trato respiratório Coleta Idealmente coletar até o 3º dia de doença Idealmente coletar até o 3º dia de doença Vírus pesquisados Influenza A e B; Parainfluenza 1, 2 e 3, Adenovírus, Sincicial Respiratório Influenza A; diferencia H1N1 Sensibilidade Influenza A: 76,7% > 98% Influenza B: 78,4% Parainfluenza: 76,9% Sincicial Respiratório: 93,5% Adenovírus: 38,1% Especificidade 99% 100% Vantagem Abrange principais vírus respiratórios Alta sensibilidade para sincicial respiratório Baixo custo Alta sensibilidade Maior tempo de positividade Diferencia influenza A H1N1 pan(2009) Baixo custo Tempo resultado para 2 dias úteis 2 dias úteis Referência Clin Microbiol Infect Dec;17(12): doi: /j x. Epub 2011 Jun 24 J Clin Microbiol Jul;49(7): doi: /JCM Notificação Não é necessária a notificação de todo o caso de síndrome gripal causada por H1N1. A notificação deve ser feita apenas em caso de paciente internado ou óbito

9 9 com síndrome gripal e dispnéia, ou saturação de O2 < 95% ou desconforto respiratório. 6. Locais de dispensação

10 1 0 Os locais de dispensação também podem ser visualizados no aplicativo (aqui tem remédio):

11 1 1 Para mais endereços de dispensação de oseltamivir consultar anexo Referências COVISA. Alerta Influenza Nº 1. São Paulo: COVISA; Organização Mundial de Saúde. Influenza Update N 256. Genebra: OMS; 2016 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília : Ministério da Saúde, COVISA. Informe técnico nº 31 atualizado e revisado março 2016 Influenza A/H1N1. Práticas de biossegurança em serviços de saúde: Atendimento do paciente com Influenza em Unidades Básicas de Saúde, Pronto Atendimentos, Prontos Socorros, Hospitais e demais unidades de assistência à saúde. São Paulo: COVISA; COVISA. Informe Técnico Influenza Nº 1: Quimioproflaxia e Tratamento. São Paulo: COVISA; 2016

12 Anexo 1. Orientação para coleta de exames pelo laboratório para diagnóstico de influenza 1 2