Manejo Clínico Hospitalar da Insuficiência Respiratória em Tempos de Influenza

Transcrição

1 Manejo Clínico Hospitalar da Insuficiência Respiratória em Tempos de Influenza DR. BERNARDO MONTESANTI MACHADO DE ALMEIDA I N FEC TOLOGISTA - HOSPITAL DE CLÍNICAS/UFPR - S E R V I Ç O D E U R G Ê N C I A E E M E R G Ê N C I A A D U LTO - N Ú C L EO D E V I G I L Â N C I A E P I D E M I O LÓ G I C A

2 Objetivos 1. RELEVÂNCIA DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS NO CONTEXTO DAS PNEUMONIAS 2. QUANDO PENSAR EM INFLUENZA 1. TRATAMENTO PARA INFLUENZA 2. PARTICULARIDADES DO PACIENTE CRÍTICO COM INFLUENZA

3 Introdução 1. Pneumonia 470 milhões de casos/ano 1 4 milhões de óbitos 1 2. CID 10 Capítulo X Doenças do Aparelho Respiratório 4 ª principal causa de óbito no Brasil em 2013: Doenças do Aparelho Respiratório 2 Principal causa de óbito em crianças até 4 anos (excluindo causas perinatais) 2 1 OMS, Ministério da Saúde; DataSUS; Acesso em 05/2016

4 Etiologia das Pneumonias Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011

5 VÍRUS E T I O L O G I A S Mandel and Bennet; Principles and Practice of Infectious Diseases; 2011

6 Pneumonia Viral um novo conceito Uso de vacina para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae Novos métodos diagnósticos: PCR Mudanças no conhecimento da epidemiologia das Pneumonias Comunitárias Generalidades Pode ser causa primária de pneumonia 2. Pode ocorrer em coinfecção com bactérias 3. Pode predispor a infecções bacterianas secundárias Questões em aberto 1. O isolamento viral significa que ele é o agente etiológico? 2. Quais é sua reprentatividade na PAC? 3. Qual a implicação do isolamento viral em mudanças na conduta clínica?

7 Wang M.; Incidence of viral infection detected by PCR and real-time PCR in childhood community-acquired pneumonia: A meta-analysis; Respirology (2015) 20, PNM viral em crianças 1 ano 76,1% viral 6 19 anos 27,9% viral 1 o Rinovírus 2 o RSV 3 o Bocavírus 4 o Parainfluenza 5 o - Influenza

8 Etiologia de PAC em pacientes internados Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373: DOI: /NEJMoa

9 3X 0,5 1,7 5X 2,5 17X 8,5

10 Etiologia de PAC em pacientes internados Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373: DOI: /NEJMoa

11 Etiologia viral nas PAC em Adultos Metanálise TOTAL 23 estudos de todos os continentes 6404 pacientes Ambulatoriais e hospitalares internados ambulatoriais Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015

12 Etiologia viral nas PAC em Adultos CONCLUSÕES 1. Importante etiologia de PAC em adultos (27%) 2. Principal patógeno Influenza (8,9%) 3. Maior importância para casos internados 4. Mais de 50% ocorrem em coinfecção com outros patógenos Wu, et al; Respiration; Incidence of Respiratory Viral Infections Detected by PCR and Real-Time PCR in Adult Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis; Respiration; march, 2015

13 P. Loubet et al. Factors associated with poor outcomes among adults hospitalized forinfluenza in France: A three-year prospective multicenter study; Journal of Clinical Virology 79 (2016) Fatores associados a pior prognóstico em pacientes internados Fatores associado a internamento em UTI 1. Idade > 65 anos 2. Não uso de oseltamivir 3. Não vacinação prévia 4. Doença respiratória de base 5. Tabagismo

14 Huzly et al; Characterisation of nosocomial and community-acquired influenza ina large university hospital during two consecutive influenza seasons; Journal of Clinical Virology 73 (2015) Influenza Nosocomial - De 218 isolados em 2013/2014, 24% foram nosocomiais - Fatores de risco: > idade; imunossupressão; pós TX

15 Juntando as peças 1. VÍRUS E PAC Os vírus são importantes agentes nas PAC em crianças e adultos e DEVEM ser pensadas no diagnóstico diferencial de TODAS as PAC 2. INFLUENZA O vírus influenza está entre os vírus mais relevantes, ganhando importância nos casos MAIS GRAVES, AUMENTO DA IDADE e SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

16 COMO IDENTIFICAR VÍRUS E INFLUENZA?

17 VÍRUS X BACTÉRIA

18 S. pneumoniae

19 INFLUENZA

20 Pneumoimagem.com.br acesso em 10/06/2016 INFLUENZA

21 Pneumoimagem.com.br acesso em 10/06/2016 S. pneumoniae

22 Pneumocistose

23 PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1 Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011; 52:

24 PADRÃO RADIOLÓGICO DA PNEUMONIA POR H1N1 Conclusão: Achados variáveis que não podem ser distinguidos das infecções bacterianas Airi Jartti et al; Chest imaging findings in hospitalized patients with H1N1 influenza; Acta Radiologica 2011; 52:

25 Como diferenciar?? - Não há protocolos nem fluxos para diagnóstico e terapêutica de Pneumonia Viral x Bacteriana Isoladamente não ajudam, mas em conjunto... Ruuskanen et al; Viral pneumonia; Lancet 2011; 377:

26 VAMOS À VIDA REAL...

27 Pneumonia Viral no Hospital de Clínicas

28 1 Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas UFPR; Dados internos 600 N o de notificações X Coleta X Positividade 80% % 60% 50% % 30% 20% 10% Casos Coletados Positivos 0 < >50 0%

29 Vírus encontrados em adultos Enterovirus 6% Parainfluenza 7% Coronavírus 8% Adenovírus 4% Metapneumovírus 4% Rinovirus 28% VSR 17% Influenza 26% 1 Serviço de Epidemiologia Hospitalar; Hospital de Clínicas UFPR; Dados internos

30 TRATAMENTO 1. OSELTAMIVIR FUNCIONA? EM QUE DOSE? 2. QUANDO TRATAR EMPIRICAMENTE? 3. QUAL O MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM INFLUENZA?

31 Metanálise Lancet o Avaliou impacto do tratamento em PACIENTES INTERNADOS! o pacientes de 78 estudos o Mortalidade e relevância do tempo do início de tratamento 1. Oseltamivir X SEM tratamento OR 0,81 (p=0,0024) 2. 2 dias (precoce) X > 2 dias (tardio) OR 0,48 (p<0,0001) 3. Aumento na mortalidade para cada dia de atraso no tratamento a partir de 2 dias HR 1,23 (p<0,0001) Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):

32 Metanálise Lancet o Grupos em que houve benefício do tratamento 1. Adultos (> 16 anos) OR 0,75 2. Gestantes OR 0,46 3. Adultos internados em UTI OR 0,72 o Relevância do tempo (precoce x tardio) 1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças a) Adultos OR 0,45 b) Getantes OR 0,27 c) Adultos internados em UTI OR 0,62 Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):

33 Metanálise Lancet o Relevância do tempo (precoce x SEM tto) 1. Benefício em TODOS os grupos, exceto crianças a) Adultos OR 0,38 b) Getantes OR 0,16 c) Adultos internados em UTI OR 0,31 o Relevância do tempo (tardio x SEM tto) 1. Adultos em UTI OR 0,65 Muthuri et al; PRIDE Consortium Investigators. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014;2(5):

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35 Noel et al; Comparison of High-Dose Versus Standard Dose Oseltamivir in Critically Ill Patients With Influenza; Journal of Intensive Care Medicine; Feb 2016 DOSE PADRÃO X DOBRADA Coorte retrospectiva 57 pacientes com influenza confirmada incluídos 27 dose padrão x 30 dose dobrada

36 McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72:112-6 TRATAMENTO EXTENDIDO o Sem estudos randomizados que avaliaram a prorrogação do tempo o Racional: 1. A queda do PCR está associado a melhora dos sintomas 2. Há pacientes que após 5 dias de tto, mantém PCR positivo (imunossupromidos; comorbidades; críticos) o Hipótese prorrogar terapia pode ser benéfico para imunossuprimidos ou pacientes críticos com comorbidades

37 McQuade et al; Influenza treatment with oseltamivir outside of labeled recommendations; Am J Health-Syst Pharm. 2015; 72:112-6 CONCLUSÕES 1. TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS o Há evidência de redução de mortalidade com tratamento precoce (até 2 dias) para adultos, adultos em UTI e gestantes (estudos observacionais) o Para adultos em UTI, há benefício da terapia iniciada até 5 dias 2. DOSE DOBRADA o Não há evidências para uso rotineiro de dose dobrada 3. TEMPO EXTENDIDO o Não deve ser rotina! Não deve ser rotina! Não há estudos que demonstram benefício em desfecho clínico

38 LIBERAR OU INTERNAR? COMO TRATAR? Na Prática Paciente de 65 anos, diabético e hipertenso. Febre, tosse há 2 dias. Respiração pesada FR=31; FC=92; SatO2=89% em AA; PA = 105 x 70.

39 Estratificação de risco PSI

40 Estratificação de risco CURB-65

41 Esquema de prescrição para Pneumonia Comunitária 1. Antibioticoterapia Esquema com cobertura para S. pneumoniae e atípicos CEFALOSPORINA DE 3 a g + MACROLÍDEO - Ceftriaxona + Azitromicina/Claritromicina QUINOLONA RESPIRATÓRIA - Levofloxacino Em tempos de influenza associar Oseltamivir 75mg de 12/12h

42 Napolitano et al; Critically Ill Patients With Influenza A(H1N1)pdm09 Virus Infection in 2014; JAMA April 2, 2014 Volume 311, Number 13 Paciente crítico com H1N1 1. Piora clínica em 4-5 dias hipoxemia; choque e disfunções orgânicas 2. 60% dos casos em VNI evoluem para IOT 3. SARA fatores do vírus; inflamatórios; coinfecção 4. Manejo da SARA Baixo volume corrente Evitar sobrecarga volêmica Peep mais altos 5. Manejo da SARA grave Posição prona ECMO (Oxigenação extra-corpórea) Bloqueio neuromuscular Manobras de recrutamento

43 Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med Jan; 20(1): 44 49

44 Ventilação Não Invasiva o 148 UTI s 2223 pacientes o VNI em 44,3% Falha em 60,7% o Fatores associados com maior mortalidade 1. Apache 2. IRA 3. Imunodeficiência 4. Falha na VNI Ferri et al; Impact of non-invasive mechanical ventilation (niv) in critical patients with influenza (H1N1) PDM09; Intensive Care Medicine Experimental20153(Suppl 1):A702

45 Posição Prona para SARA grave SARA grave PaO2/FiO2 < 150) FiO2 60% Peep 5mmHg Vt = 6ml/kg Mortalidade 28 dias - 16% X 32,8% (HR=0,39) 90 dias - 23,6% X 41% (HR=0,44) Complicações Mais parada cardíaca no grupo supino Guérin, et al; Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome; N Engl J Med 2013;368:

46 Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med Jan; 20(1): Posição Prona no H1N1 Opção para terapia de resgate na SARA grave Após 12 horas sem critérios de sucesso 1. PaO2/FiO2 < 150mmHg 2. FiO2 > 60% 3. Peep > 10mmHg

47 Posição Prona no H1N1 Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med Jan; 20(1): 44 49

48 Venkategowda et al; Prone position and pressure control inverse ratio ventilation in H1N1 patients with severe acute respiratory distress syndrome; Indian J Crit Care Med Jan; 20(1): 44 49

49 Corticóide AUMENTO NA MORTALIDADE Tempo de VM e internamento; Pneumonia hospitalar Zhang et al; Do corticosteroids reduce the mortality of influenza A (H1N1) infection? A meta-analysis; Critical Care (2015) 19:46 Nedel et al; Corticosteroids for severe influenza pneumonia: A critical appraisal; World J Crit Care Med 2016 February 4; 5(1): 89-95

50 RESUMINDO, NA UTI Garantir terapia rápida 2. Monitorização 3. Atenção para rápida evolução Não postergar IOT 4. Manejo de SARA 5. Comum necessitar de manejo de resgate Posição prona; Bloqueio neuromuscular; Recrutamento 6. O que não fazer de rotina Corticóide Dose dobrada Dose extendida*

51 E A BRIGA CONTINUA... OBRIGADO!