COMO VENTILAR O PACIENTE COM TCE

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José Wagner Caiado
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COMO VENTILAR O PACIENTE COM TCE CARMEN SILVIA VALENTE BARBAS Evaluation of the

Thompson, Hilaire J. PhD, RN; Rivara, Frederick P. MD, MPH; Jurkovich, Gregory J.

PhD Critical Care Medicine. 36(1):282-290, January 2008.

1 COMO VENTILAR O PACIENTE COM TCE CARMEN SILVIA VALENTE BARBAS Evaluation of the effect of intensity of care on mortality after traumatic brain injury. Thompson, Hilaire J. PhD, RN; Rivara, Frederick P. MD, MPH; Jurkovich, Gregory J. MD; Wang, Jin PhD; Nathens, Avery B. MD, PhD; MacKenzie, Ellen J. PhD Critical Care Medicine. 36(1): , January Evaluation of the effect of intensity of care on mortality after traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 36(1): , 2008.

Critical Care Medicine. 36(1):282-290, 2008.

Tunisia: A Multivariate Analysis of 437 Cases.

2 Evaluation of the effect of intensity of care on mortality after traumatic brain injury. Critical Care Medicine. 36(1): , Prognosis of Traumatic Head Injury in South Tunisia: A Multivariate Analysis of 437 Cases. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(2): , August 2004.

The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma.

3 The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma Jun;62(6): PACIENTES PROSPECTIVOS PaCO2< 30 mmhg- HIPERVENTILAÇÃO-18%- +MULHERES PaCO2> 45 mmhg- HIPOVENTILAÇÃO-HIPOXÊMICOS +ACIDÓTICOS+ HIPOTENSOS PaCO2 entre 30 e 35 MENOR CHANCE DE ÓBITO-OR=0,57 (CI=0,33-0,99) TRAUMA DE CRANIO ISOLADO-OR=0,31(CI=0,10-0,96) Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma Feb;64(2): Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma Feb;64(2): pacientes com TCE 24 meses

Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7.

4 Emergency department ventilation effects outcome in severe traumatic brain injury. Warner KJ, Cuschieri J, Copass MK, Jurkovich GJ, Bulger EM. J Trauma Feb;64(2): pacientes com TCE 24 meses Pacientes com PaCO2 entre 30 e 39 mmhg = 21,2% de mortalidade versus 33,7% ( p=0,03). Regresão logística: OR=0,33-95%CI-0,15-0,75) TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PERMEABILIDADE DE VIAS AÉREAS PARESIAS/ PLEGIAS

5 TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: MELHORAR VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: VNI: IPAP: 5-25cmH20 VC= ml FR< 28 *PaCO2 : mmhg EPAP: 5-10 cmh20 FIO2<50% SpO2>95% *PaO2 > 80 e <120 mmhg TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA: PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS PaCO2 >40 mmhg PaO2/FIO2<300

TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: VENTILAÇÃO MECÂNICA: DRIVE MANTIDO: PSV 5-25 VC=400-500ml FR <28 PaCO2 = 30-39 mmhg * ETCO2 PEEP= 5-10 cmh20 FIO2 para PaO2 entre 80-120

5-25cmH20 e ou VC VC=400-500ml FR =20 PaCO2 = 30=39 mmhg * ETCO2 PEEP= 5-10 cmh20 FIO2 para PaO2 entre 80-120 Decúbito 30, PPC >70 mmhg, Hiperventilar se sinais

6 TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: VENTILAÇÃO MECÂNICA: DRIVE MANTIDO: PSV 5-25 VC= ml FR <28 PaCO2 = mmhg * ETCO2 PEEP= 5-10 cmh20 FIO2 para PaO2 entre Decúbito 30, PPC >70 mmhg, Hiperventilar se sinais de herniação e ou aumento da PIC refratária TRAUMA CRANIO-ENCEFÁLICO: VENTILAÇÃO MECÂNICA: SEM DRIVE: PC 5-25cmH20 e ou VC VC= ml FR =20 PaCO2 = 30=39 mmhg * ETCO2 PEEP= 5-10 cmh20 FIO2 para PaO2 entre Decúbito 30, PPC >70 mmhg, Hiperventilar se sinais de herniação e ou aumento da PIC refratária Manter PaCO2 entre Manter PaO2 entre mmhg Proteção cerebral Proteção de vias aéreas Evitar aspiração e Pneumonia

TCE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Monitorização cerebral Diagnosticar IRpA Aspiração Pneumonia SDRA Ajustar: PC +PEEP PSV o mais precoce The development of acute lung injury is associated with worse

Department of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco, California 94110, USA. J Trauma. 2003 Jul;55(1):106-11.

7 TCE COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Monitorização cerebral Diagnosticar IRpA Aspiração Pneumonia SDRA Ajustar: PC +PEEP PSV o mais precoce The development of acute lung injury is associated with worse neurologic outcome in patients with severe traumatic brain injury. Holland MC, Mackersie RC, Morabito D, Campbell AR, Kivett VA, Patel R, Erickson VR, Pittet JF. Department of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, University of California, San Francisco, California 94110, USA. J Trauma Jul;55(1): pacientes com TCE em 4 anos 31% dos TCE graves com LPA - maior ISS - mais dias em VM - pior evolução neurológica ALI= 38% Mortalidade NÃO ALI= 15% Mortalidade Análise Multivariada: maior idade, ALI, e menor Glasgow na chegada > mortalidade Não houve correlação entre gravidade do TCE e ALI

8 Antibiotic prophylaxis of early onset pneumonia in critically ill comatose patients. A randomized study. Acquarolo A, Urli T, Perone G, Giannotti C, Candiani A, Latronico N. Intensive Care Med Apr;31(4): Epub 2005 Mar 8. 3 dias de profilaxia com Ampicilina-Sulbactan 39,5 % Pneumonia precoce 57,9% versus 21% ( grupo sulbactan-p=0,002) TCE : EXTUBAÇÃO E TRAQUEOSTOMIA: Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, Newell DW, Rubenfeld GD. Am J Respir Crit Care Med ; 161(5): , pacientes 73% extubados em 48 hs 27%( 2-19 dias) Pneumonia (21X38%) Tempo de Internação (3.8x 8.6 dias )

9 TCE : EXTUBAÇÃO E TRAQUEOSTOMIA: Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. - Ahmed N - Surg Infect 2007; 8(3): pacientes com TCE grave ( Glasgow < 8) Traqueostomia < 7 dias ( grupo precoce=27) média = 5,5 dias Traqueostomia > 7 dias ( grupo tardio= 28) média = 11 dias Tempo de UTI= 19 ± 7 dias versus 26 ± 12 dias p =0,008 Tempo de VM= 15,7 ± 6 dias versus 20 ± 16 dias p=0,57 Mortalidade = 15 % versus 4% p= 0,19 33 pacientes com Glasgow < 10 a admissão hospitalar Traqueostomia precoce< 6 dias 10p- VM=8,4 d- IH=34,2d Traqueostomia intermediária 7-11dias -12p- VM=14,2d- IH=58,2d Traqueostomia tardia > 12dias - 11 p- VM=21d- IH=60,6d P<0,001 P=0,07 CONCLUSÕES: VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE 1. MANTER PaCO2 entre 30 e 39 mmhg 2. Proteção de vias aéreas, decúbito 30 graus e evitar aspiração. 3. Profilaxia antibiotica pode diminuir incidência de BCP nos comatosos. 4. Traqueostomia precoce nos TCE graves

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