Ventilação não invasiva na IRA pósextubação?

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1 III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008 Ventilação não invasiva na IRA pósextubação? Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza IRA pós-extubação Definição: Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 IRA pós-extubação Epidemiologia: 3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente - 1 em cada 6 pacientes Mortalidade 7 x maior - 11% - obstrução de vias aéreas superiores - 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc) Morbidade global ~50% Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ,

2 IRA pós-extubação Principais fatores de risco : Pacientes clínicos vs cirúrgicos Idade avançada Uso de sedação IV Duração prolongada da VM Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador Demora para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia Impossibilidade de uso em pacientes muito graves Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos Dificuldades para implementação como rotina Protelação da intubação Insucessos variam de 5 a 60%. Meduri GU. Clin Chest Med 1996 Keenan SP e col, Crit Care Med 1997 Holanda MA et al, J Pneumol, 2001 Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008 Contra-indicações para VNI 20% dos indivíduos sadios têm depressão do reflexo nauseoso Gag-reflex Jubran & Tobin, 1998 III Consenso Brasileiro de VM,

3 Fenômenos respiratórios pós-extubação Normalmente ocorre: Aumento do drive respiratório Aumento do VE ~2l/min Aumento do VC e da f respiratória Redução do grau de movimento abdominal paradoxal Redução do trabalho respiratório Estudo observacional em 11 pacientes Brochard et al, Anesthesiology, 1981 Nas 24h seguintes não há mudanças significativas Jubran A & Tobin MJ, 1998 Fenômenos respiratórios pós-extubação Mas pode haver aumento do trabalho respiratório! Nathan SD et al. Chest, 1993 VNI para facilitar o desmame e extubação Proporcionar extubação precoce prosseguindo o desmame Prevenir re-intubações Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação Como prevenção da IRA pós-extubação 3

4 VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate: Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM IRA nas 48h após a extubação: f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal n=81 N=39 VNI BiPAP Máscara Facial N=42 Convencional 4

5 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 Comentários: BaixaaderênciaàVNI: 10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI Níveis de pressão adequados? IPAP : 10,2 +/- 2cmH 2 O EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH 2 O Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, centros, 8 países, Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC) IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios): Acidose respiratória: ph < 7,35 4 PaCO 2 > 45mmHg Uso de m. acessória ou respiração paradoxal f > 25irpm por 2 h Hipoxemia: SpO 2 < 90% ou PaO 2 < 80mmHg em FIO 2 > 50% n=221 n=114 VNI Ventilador da UTI? n=107 Convencional 5

6 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, Extubated Patients Meeting Inclusion and Exclusion Criteria for At-Risk Cohort 244 Developed Respiratory Failure within 48 Hours 23 excluídos 221 Randomized Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Resultados Re-intubação (48% vs 48%) Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048) NNT para malefício da VNI: 9 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med,

7 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Comentários: Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI (mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02) Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade? Análise Post-hoc não detectou diferenças significativas para subgrupos: DPOC Acidose respiratória (hipercapnia) VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade! Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Resp Care, 2007 VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação Re-intubação Mortalidade 7

8 Motivos que podem levar a protelação da IOT na IRA pós-extubação A decisão de re-intubar o paciente implica em assumir que houve erro de decisão quanto a extubação (extubação precoce) Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros De forma compreensível, ocorre hesitação em se intubar imediatamente o paciente com sinais leves a moderados de IRA ante os riscos da re-intubação Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco 8

9 VNI na IRA pós-extubação Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Pacientes em VM por mais de 48 h Desmame com tubo T ou PSV Fatores de risco para falência de extubação 1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame 2. Insuficiência cardíaca 3. PaCO 2 >45 mmhg após extubação 4. Mais de uma co-morbidade 5. Tosse ineficaz 6. Estridor pós-extubação Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Mínimo 8 h/dia, 48 h Grupo controle N=49 Oxigênio (SpO 2 >92%) Tratamento convencional VNI determinou: menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027) redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01) 9

10 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa da IRpA Tolerância ao teste de respiração espontânea Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios Idade acima de 65 anos Falência cardíaca como causa da intubação APACHE II acima de 12 no dia da extubação Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: VNI Controle p (n=79) (n=83) Re-intubação 11% 22% 0,12 Dias UTI ,14 Óbito na UTI 3% 14% 0,015 Óbito hospital 16% 23% 0,41 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida 10

11 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida Resp Care, 2007 VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco Re-intubação Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar 11

12 Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento: Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal Critérios de inclusão: - > 18 anos, Período > 48h de VM - Desmame completo - Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea Randomização VNI imediatamente após Bipap 4h, depois 2h cada 6h por 72h Critérios de Exclusão: Traqueostomizados; Recusa a participar do estudo; Expectativa de sobrevida < 3 meses Critérios que contra-indiquem a VNI. Controle Tto convencional Desfechos: 1 o : Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação 2 o : Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório VNI na IRA pós-extubação? Não deve ser utilizada de rotina Deve ser reservada para: - Prevenção, em pacientes de risco - Resgate em casos selecionados de IRA hipercápnica -Centros com experiência em VNI -Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI Avanços tecnológicos podem ajudar no sucesso da extubação tosse + VNI Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearance Resp care,

13 UTI respiratória UTI respiratória HUWC, UFC UTI respiratória 13

14 Hospital Messejana UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza Desde

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