Jose Roberto Fioretto

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1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Ventilação Pulmonar Mecânica Objetivos Fisiológicos Promover trocas gasosas pulmonares Aumentar volume pulmonar Reduzir trabalho respiratório

4 VM Objetivos Clínicos Reverter hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Aliviar desconforto respiratório Prevenir e/ou reverter atelectasias Reverter fadiga da musculatura respiratória Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc. Diminuir consumo de oxigênio Reduzir pressão intracraniana Estabilizar caixa torácica

5 Ventilação Artificial OBJETIVO: Torná-la menos desagradável

6 Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Absolutas Apneia Parada cardiorrespiratória Hipercapnia aguda com acidose respiratória Hipóxia: Cianose em Fi0 2 > 0,6 Pa0 2 < 70 mmhg em Fi0 2 > 0,6

7 Ventilação Pulmonar Mecânica Indicações Relativas Controle seguro da função e padrão ventilatório Diminuir o gasto metabólico com a respiração

8 Particularidades de Crianças x Adultos Desenvolvimento Pulmonar..

9 Crescimento e Desenvolvimento Pulmonar Desenvolvimento VAs 16 semanas gestação Crescimento de unidades respiratórias terminais Número = 8 anos idd. Tamanho = idade adulta Lactentes Resistência de VAs Parede torácica = Complacência e Diafragma plano Lactentes Trabalho Respiratório

10 Mecânica Respiratória

11 PRESSÃO P = Movimentação dos gases durante a ventilação P = Força / Área (cm H 2 0) VOLUME V = Espaço ocupado por certa qtd de matéria

12 FLUXO Velocidade de movimento do volume F = Volume (L) x Tempo Inspiratório (min)

13 VENTILAÇÃO MECÂNICA P = 2 kg FL = 6 L/min TI = 0,5 seg VC = (6.000ml/60s) x 0,5s VC = 100ml x 0,5 VC = 50ml (25ml/kg)

14 Sistema Respiratório Características Fundamentais Complacência Resistência Constante de Tempo

15 Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C R = P / F C = V / P

16 Complacência Pulmonar Volume / Pressão Reflete características elásticas do sistema respiratório Componentes da Complacência Pulmões Caixa Torácica Circuitos do Ventilador C dinâmica = VC / Pip (há fluxo de gás) C estática = VC / Pressão de Platô (sem fluxo)

17 Diminuição da Complacência Pulmonar Recolhimento elástico SDRA e Edema Agudo de Pulmão Excessivo volume pulmonar Asma, Bronquiolite e Peep abusiva Perda de volume pulmonar Atelectasia Problemas caixa torácica Cirurgia, Trauma, Distensão abdominal

18 Complacência Pulmonar Volume Normal S D R A Vol. normal Vol. SDRA Pressão

19 Resistência das VAs Resistência = Pressão (P1 P2) Fluxo Diferença de pressão necessária para estabelecer fluxo de 1 litro/s entre dois pontos da VA P1 Fluxo P2

20 Resistência das VAs Equação de Hagen-Poiseuille F= ( P1 - P2 ) π r 4 / 8µL Fluxo Viscosidade do gás Quarta potência raio do tubo Diferença de pressão Comprimento do tubo RESISTÊNCIA TRABALHO RESPIRATÓRIO

21 Constante de Tempo Medida da rapidez com que ocorre o enchimento e esvaziamento de uma unidade alveolar CT = Complacência x Resistência

22 Constante de Tempo CRIANÇA T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s ADULTO T. insp.normal = 0,3 s P 1 x CT 2 x CT 3 x CT 63% 85% 95% 5 x CT R 99% C CT = R x C (s)

23 Constante de Tempo CT= R x C Alvéolos Lentos Resistência ( Asma ) C T Alvéolos Rápidos Complacência ( SDRA ) C T

24 Modos de Ventilação

25 Ciclo Respiratório Espontâneo Mandatório Paciente inicia e encerra a fase inspiratória Ventilador determina uma das fases FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos (ventilação espontânea) ou mescla (VMI)

26 Fases do Ciclo Respiratório 1 Mudança da Expiração para a Inspiração 2 Fase Inspiratória 3 Mudança da Inspiração para a Expiração 4 Fase Expiratória

27 Mudança da Expiração p/ Inspiração DISPARO Tempo Pressão Fluxo Tempo primeira variável utilizada Sensibilidade do ventilador trabalho respiratório Pressão e/ou Fluxo

28 Fase Inspiratória LIMITE Volume Pressão Fluxo A variável de limite atinge seu valor máximo antes do final da inspiração O limite não termina a inspiração

29 Mudança da Inspiração p/ Expiração Mudança da Inspiração p/ Expiração CICLAGEM Tempo Pressão Volume Fluxo Variáveis de ciclagem terminam a inspiração Fase Expiratória Ventilador altera forma das variáveis de controle retornarem ao basal Variável de base pressão

30 Classificação das respirações durante VPM Variáveis de Fase Disparo Limite Ciclagem Tipos de respiração Mandatória Máquina Máquina Máquina Assistida Paciente Máquina Máquina Suporte Paciente Máquina Paciente Espontânea Paciente Paciente Paciente Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.

31 Vamos aos modos de ventilação...

32 Ventilação Mandatória Contínua Ciclos Mandatórios Volume-Controlado (VCV) Pressão-Controlada (PCV) Disparo Aparelho Disparo Combinado Disparo Aparelho Disparo Combinado Determina início P ou Fl = paciente Determina início P ou Fl = paciente inspiração por tempo (FR) CMV Tempo = aparelho A/C inspiração por tempo (FR) PCV Tempo = aparelho PA/C

33 Ventilação Controlada Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada Indicações Apnéia / Sedação Intoxicações exógenas Paralisia da musc. respiratória Lesão do SNC Hiperventilação terapêutica Desvantagens Não permite respirações espontâneas Inibição do centro respiratório Alcalose respiratória

34 Ventilação Assistida Esforço aciona sensor que detecta na pressão/fluxo expiratório Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível Ajustar para o menor valor possível = 0,5-1 cm H 2 0 Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação Tempo de resposta dos aparelhos é longo

35 Ventilação Mecânica Assistida-Controlada Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente

36

37 Ventilação Mandatória Intermitente Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos Ajuste arbitrário da freqüência de base Dificuldades: Briga Barotrauma Não responde à alterações clínicas do paciente

38 CURVAS PRESSÃO-TEMPO

39 Respiração mandatória Respiração mandatória assistida Pressão A B C Respiração espontânea A C A 100% Intervalo de respiração mandatória Intervalo de respiração mandatória Intervalo de bloqueio de respiração mandatória

40 Ventilação com Suporte Pressórico Pressão Expiratória Final Positiva

41 Ventilação com Suporte Pressórico Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva predeterminada na inspiração espontânea Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac. Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR. Benefícios: compensa o trabalho causado pelo tubo / válvula de demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo

42 Pressão Expiratória Final Positiva PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase inspiratória mecânica CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea Benefícios: C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar Efeitos adversos: DC, barotrauma, força muscular inspiratória MELHOR PEEP Monitorização: relação Pa0 2 /Fi0 2 ou ponto inflexão curva P/V Indicações: doenças com complacência para melhorar oxigenação usando Fi0 2 mais baixa

43 Como começar VPM Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo com sua demanda e/ou capacidade VMC com V ou P controlada e disparo combinado VM A/C IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado SIMV Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) + ventilação espontânea assistida pelo aparelho VP Suporte

44 Como começar VPM FiO 2 1,0 (titular para manter SpO 2 entre 92% e 94%) VC entre 8 e 10 ml/kg. Pacientes com SDRA VC de 5 a 8 ml/kg Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmh 2 O) na SDRA Pip 15 e 20 cmh 2 O em pulmão normal FR adolesc: bpm; crianças: bpm; lactentes: bpm PEEP 4 a 5 cm H 2 O para atingir recrutamento alveolar ótimo Tempo inspiratório adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/rn: 0,5-0,6 s Sensibilidade permitir esforço mínimo para iniciar inspiração Pressão de suporte, se usada com SIMV, 5-10 cm H 2 O. Fluxo 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

45 Muito Obrigado

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