SARA Direta ou Pulmonar. SARA Indireta ou Extra- Pulmonar. VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar. Epidemiologia TCE CAUSA SARA?

Transcrição

1 VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar Alexandre Marini Ísola Epidemiologia Mundo - 10 milhões/ano internações 3ª maior causa morte Homens > Mulheres (2:1) Jovens Custo Sócio Econômico (Sequelas) Causas: Acidente trânsito (60%) Quedas (20%) Agressões (10%) Esportes (10%) TCE CAUSA SARA? SARA Direta ou Pulmonar SARA Indireta ou Extra- Pulmonar Pneumonia Contusão pulmonar Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico Edema pulmonar de reexpansão Inalação tóxica Sepse / choque séptico Pancreatite aguda Choque hemorrágico Transfusão maciça/ Politrauma TCE grave Embolias: gasosa, gordurosa, líquido amniótico Cirurgias de grande porte Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18):

2 TCE CAUSA SARA? SARA Direta ou Pulmonar SARA Indireta ou Extra- Pulmonar Pneumonia Contusão pulmonar Aspiração de sangue ou conteúdo gástrico Edema pulmonar de reexpansão Inalação tóxica Sepse / choque séptico Pancreatite aguda Choque hemorrágico Transfusão maciça/ Politrauma TCE grave Embolias: gasosa, gordurosa, líquido amniótico Cirurgias de grande porte Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): SARA: Fisiopatologia complexa Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): Por que TCE pode cursar com SARA? Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI) Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com lesão cerebral isolado e é associado com um resultado ruim. Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a desenvolvimento de disfunção pulmonar associada com lesão cerebral. Alteração na permeabilidade da barreira hemato - encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o pulmão. Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma estratégia ventilatória prejudicial. Mescia L. Neurocrit Care Dec;11(3):

3 Mecanismos de Gravidade no TCE Primário: Diretamente consequentes ao impacto Secundário: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial. Edema Vasogênico rupturas na barreira hemato-encefálica. Áreas localizadas de hemorragias efeito massa Principais responsáveis pelo surgimento da HIC. Atingem o pico em torno de 3-5 dias Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9 Pressão Intra Craniana O crânio é um compartimento rígido, preenchido por cérebro (80%), sangue (10-12%) e LCR (8-10%). Objetivo: manter PIC normal Valor Normal PIC = 10mmHg. Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica. Acima de 40mmHg > casos graves > herniações Deem S et Al. Resp Care. 2006;51: Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) PPC = PAM PIC Determinante do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) Pode ser usada como alvo terapêutico a depender da auto-regulação cerebrovascular Controvérsias quanto ao valor alvo: protocolo de Lund: > 50 mmhg Brain Trauma Foundation: > 60 mmhg Steiner LA, BJA,

4 Auto-regulação do FSC Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito de amplas variações da PPC FSC = PAM - PIC RVC Vasoconstriçcão e vasodilatação, dependendo de mudanças nas condições fisiológicas PPC e Autoregulação CBF % Brain injury CPP mmhg 4

5 Monitorização Neurológica Intensiva: Multimodal Avaliação neurológica PIC PPC Capnometria Oximetria do bulbo de jugular TC crânio Doppler transcraniano EEG Temperatura cerebral PO2 cerebral Microdiálise Suporte Ventilatório The Brain Trauma Foundation, 2000 O maior problema no paciente com TCE e SARA: evitar a lesão secundária! Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria Sistêmicos Hipotensão Hipóxia Hipercapnia Hipocapnia Anemia Febre Hipo/ hiperglicemia Hiponatremia Sepse Coagulopatia Intracranianos Hematomas Inchaço de edema cerebral Hipertensão intracraniana Hérnias cerebrais Vasoespoasmo Hidrocefalia Infecções do SNC Convusões Lesões vasculares cerebrais Resposta inflamatória cerebral VM no TCE com SARA: valores desejados PAM = 80 a 110 mmhg PVC = 8 a 15 cm ou POAP > 10 mmhg PaCO2 = 35 mmhg PaO2 > 65 mmhg ou SaO2 > 92% SvjO2 = 55% a 75% PIC < 20 mmhg PPC > 60 mmhg Hb > 10 g% ou Ht > 30% Stocchetti N et Al.Chest 2005;127; Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139:

6 TCE - Indicação de IOT Escala de Glasgow 8 Incapacidade de proteção de vias aéreas. Rápida deteriorização de quadro neurológico Efeito das drogas utilizáveis na intubação do paciente com TCE Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: E agora? TCE grave e paciente com SARA! Como ventilar? Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT

7 Hiperventilação: consequências da queda da PaCO2 Circulação Cerebral sensível a variação de PCO 2 Tecidual. Hiperventilação PCO 2 Vasoconstrição FSC PIC Pode provocar redução adicional do FSC, agravando o déficit perfusional e posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h) Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de LCR, manitol. Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33: GhajarJ et Al.Lancet.2000;356: Brain Trauma Foundation, 1995 Hiperventilação: Recomendações Atuais Hiperventilação Profilática: Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste periodo com risco de isquemia cerebral Hiperventilação Prolongada: Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2 30mmHg, com monitorização de SjO2 e FSC. Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de HIC de difícil controle. Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000; Deem S et Al., Resp Care. 2006;51: Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90 Stocchetti N et Al.Chest 2005;127; Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock Jan-Mar; 7(1): E sobre a PEEP? Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT

8 ALVEOLI e LOVS: SARA Moderada e Grave Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT Titulação Decremental da PEEP com Complacência Estática Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT PEEP no TCE - Evidências Atuais Deve-se usar pois: Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF, previne utilização de altas FIO 2. Aumentos de PEEP ( até 12cm H 2 O), não alteram IC, PAM, DO 2 e VO 2 além de não alterarem PIC. A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC influenciada pela PEEP. Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à redução da PPC ou do FSC. Mas cuidado redobrado: Aumento da P.intratoracica,com aumento da PVC, POAP, levando a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53: Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56 Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:

9 Pplato na SARA Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre MRM Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT Se necessário MRM, achar a melhor PEEP Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para garantir seus efeitos. O problema aqui é que geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O. O benefício da ventilação protetora e da MRM deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC e FSC. Altos níveis de PEEP sempre devem ser acompanhados de monitorização de PAM, PIC e PPC. Helmy A et Al. J Anaesth.2007;99:32-42 Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32: Deem S et Al. Resp Care. 2006;51: Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53: Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock Jan-Mar; 7(1):

10 PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar Hipercapnia Permissiva? Alguns defendem que deve-se subir o VC para 8 ml/kg e ferir a Estratégia Protetora visando preservar o FSC Opções: TGI ECCO2R ECMO Prona (para diminuir PaCO2) Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock Jan-Mar; 7(1): Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre uso da Posição Prona na SARA Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE ventilado com Prona Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth Dec;107(6):

11 Uso da Prona na SARA do paciente com TCE Relatos de caso de sucesso Mas há Risco potencial de aumento da PIC Necessária monitorização multimodal Risco/Beneficio deve ser avaliado caso a caso: Se a Estratégia Protetora com PEEP otimizada mantiver paciente com P/F < 150 e/ou retenção CO2, pode-se pronar, mas com todos os cuidados! Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth Dec;107(6): Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: Considerações Finais: VM no TCE com SARA Considerações Finais: VM no TCE com SARA 11

12 Considerações Finais: VM no TCE com SARA DATAVENT BRASIL! Responda o questionário online e participe dessa importante pesquisa! Obrigado! 12