Disciplina de Medicina Intensiva e Emergências Pediátricas HC FMB - UNESP
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- Pedro Camilo Marroquim
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1 1988 Disciplina de Medicina Intensiva e Emergências Pediátricas HC FMB - UNESP
2 FISIOPATOLOGIA DA LESÃO CEREBRAL Lesões 1 árias Demanda de O 2 Lesões couro cabeludo Fraturas Concussão Contusão Hematomas Hemorragias Lesão axonal difusa Agressão 2 ária (Hipóxia e Hipovolemia) Lesões 2 árias Perda da auto-regulação Edema Cerebral
3 Objetivo Imediato no TCE: Prevenir Lesão Cerebral Secundária
4 Trauma Avaliação Inicial Questões Importantes A via aérea é patente? O paciente está respirando? Os esforços respiratórios são adequados? Há estridor ou cianose? A ausculta pulmonar é simétrica? A traquéia está na linha média? Há choque? A hemorragia está controlada? O paciente está consciente?
5 T C E Avaliação Inicial História do trauma Atenção especial para: Sinais Vitais Vias aéreas Respiração Circulação Hipotensão - rara// causada pelo TCE Tríade de Cushing - HA + FC + FR P I C Hipertensão isolada = estresse / disfunções autonômicas
6 T C E Avaliação Neurológica Inicial Objetivo: Determinar presença e gravidade de lesões neurológicas Escala de Coma de Glasgow Nível de consciência (resposta ocular, verbal e e motora) Exame neurológico mínimo Nível de consciência Função pupilar Déficit motor lateralizado
7 T C E Avaliação Neurológica Inicial A V D I Alerta Resposta ao estímulo Verbal Só responde a Dor Inconsciente
8 T C E Avaliação Neurológica Inicial Escala de Coma de Glasgow COMA Glasgow < 8 O = 1 M = 1 a 5 V= 1 a 2 Gravidade do trauma TCE grave - Glasgow 8 TCE moderado Glasgow entre 9 e 12 TCE leve - Glasgow entre 13 a 15
9 T C E Independendo do valor do Glasgow TCE grave Pupilas assimétricas Fratura de crânio aberta com saída de LCR / exposição de tecido Deterioração neurológica Fratura de crânio com afundamento Cefaléia progressiva ou de forte intensidade Desenvolvimento de déficit motor em um dos lados do corpo
10 Risco relativo das lesões intracranianas Risco baixo Assintomático Cefaleia, Tonturas Hematoma Laceração Contusão Abrasão C.Cabeludo Risco elevado Glasgow 8 Sinais focais Deterioração progressiva Lesão penetrante Afundamento de crânio
11 Equipe de atendimento Amigos Hipóxia Choque Inimigos
12 Recomendação Evitar ao máximo Corrigir imediatamente Assegurar via aérea em TCE grave Recomendação Corrigir imediatamente Estabelecer acesso venoso Preferir solução salina
13 Crie protocolos para SRI e controle da PaCO 2
14 PIC Aumentada (Estável Hemodinamicamente) Sedativo/ Adjuvante Midazolam Etomidato/Tiopental Lidocaina Manitol/NaCl 3% BNM Rocuronium Vecuronium Evitar/ Contra-indicado Cetamina Fentanil Succinilcolina Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine - P FCCS 2010
15 Politraumatismo (Instável Hemodinamicamente) Sedativo/ Adjuvante Etomidato Fentanil Atropina Lidocaína BNM Rocuronium Vecuronium Evitar/ Contra-indicado Barbitúricos Benzodiazepínicos Cetamina Succinilcolina Propofol Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine - P FCCS 2010
16 Succinilcolina Hipercalemia pode ocorrer em pacientes com queimadura, doença neuromuscular e lesões por esmagamento Parada Cardíaca Bradicardia pode acorrer em crianças jovens não pré-medicadas com atropina. Parada Cardíaca Contra-indicações relativas pressão IO (globo, lesões, glaucoma) Trauma ou queimaduras > 48h depois da recuperação Hipertermia malígna História de deficiência de colinesterase Condições associadas a hipercalemia (Insuf. renal, lesões esmagamento, doença neuromuscular Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine
17 Etomidato Efeitos Terapêuticos Deprime SRAtivador e potencializa neurotransmissores inibitórios Mantém estabilidade cardiovascular Efeitos Adversos Associado a mortalidade e supressão de adrenal Usado para IOT quando outras combinações de drogas forem contra-indicadas Recomendado para IOT emergencial com PIC e instabilidade hemodinâmica Mioclonia, tosse e soluços podem ocorrer Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine - P FCCS 2010
18 Bloqueadores Neuromusculares Agentes não despolarizantes Dose (IV) Início Duração Rocuronium mg/kg s min Vecuronium mg/kg 1-3 min min Pancuronium mg/kg 1-3 min min Agentes despolarizantes Dose (IV) Início Duração Succinilcolina mg/kg (2 mg/kg para < 1 ano) s 3-5 min
19 Eu não hiperventilo TCE grave no pronto socorro, pois sei que não pode...
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22 Publicação dos Guidelines
23 Hipocapnia intensa é vista em 70% dos pacientes
24
25 Por que utilizar hipocapnia no TCE? Para PIC por VSC via vasoconstrição arterial Efeito potente: FSC 3% / mmhg de mudança na PaCO 2
26 O que acontece com o FSC e as necessidades de O 2 no cérebro lesado? FSC e DO 2 cerebral estão diminuídos; FSC já nas 1 as 24h 31% dos pacientes com TCE FSC está abaixo do limite isquêmico (isquemia e morte celular) Efeito do CO 2 sobre artérias mediado pelo ph e é maior nas menores arteríolas
27 Como Hipocapnia causa hipoxia cerebral? Piora do vasoespasmo cerebral FSC Alcalose hipocapneica pode causar broncoconstrição e atenuar vasoconstrição pulmonar hipóxica PaO 2
28 Hipocapnia no TCE, quando? Herniação Cerebral Iminente Embora a evidência seja limitada, a rapidez da indução e seu efeito imediato sobre o FSC fazem dela estratégia útil enquanto tratamento definitivo é instituído Uso intra-operatório Facilitar acesso ao cérebro
29 Reposição Volêmica Inicial Isotônicos agravam edema cerebral, ativam sequestro neutrofílico, apoptose intestinal, hepática e pulmonar, ativam cascata inflamatória e perfusão orgânica Salina Hipertônica: evita hipotensão, aumentando PAM com PPC sem aumentar PIC e volume cerebral
30 Não seja cabeça dura...
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