RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

Transcrição

1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 14 Dr. Fernando Tallo

2 USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA IOT NA EMERGÊNCIA Fernando Sabia Tallo Médico da UTI da Clinica Médica da Unifesp Especialista em Anestesiologia Especialista em Terapia Intensiva Adulto Área de atuação em Urgência e Emergência TÉCNICA DE INDUÇÃO E INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA Quais fármacos? ; Quando? ; Prática Médica ; Evidências? INDICAÇÕES DE IOT NA SALA DE EMERGÊNCIA OBJETIVOS PARADA CARDÍACA 33,8% INSUFICÊNCIA RESPIRATÓRIA 13,3% ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 23,1% TRAUMA 18,7% Resuscitation 83 (2012) MENOR INTERVALO POSSÍVEL ENTRE A INCONSCIÊNCIA E A PROTEÇÃO DA VIA AÉREA 2. HIPNOSE, BNM, BLOQUEIO AUTONÔMICO E ANALGESIA 3. CONDIÇÕES ÓTIMAS DE ACESSO A VIA AÉREA RÁPIDO E EFÊMERO HISTÓRICO PETER SAFAR 1970 PRÉ-OXIGENAÇÃO TIOPENTAL (80 PACIENTES) SUCCINILCOLINA COMPRESSÃO CRICÓIDE EVITAR VPP INDUÇÃO HIPNOSE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA (ATENUAR RESPOSTA SIMPÁTICA A LARINGOSCOPIA E IOT) CONDIÇÕES ÓTIMAS DE IOT Anesth Analg 1970;49:

3 FÁRMACOS DOSE PRÉ ESTABELECIDAS FORMA DE ADMINISTRAÇÃO SOBREDOSE TITULAÇÃO DA DROGA?³ SUBDOSE ESCOLHA, TIMING, AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA, BNM, SEQUÊNCIA EFEITOS HEMODINÂMICOS² CONSCIÊNCIA¹ CONDIÇÕES INADEQUADAS DE IOT CONTROVERSO J Clin Anesth 1988;1: Anesth Analg 1989;86: J Clin Anesth 1988;1: Anaesthesia 1976;31:23 9 Benzodiazepinicos FARMACOLOGIA Diazepam Lorazepam Midazolam (Dependem : idade, abuso de alcoool, patologias, outras drogas) Midazolam 3 a 4 vezes > POTENTE QUE O DIAZEPAM CURTA MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA PODE ACUMULAR-SE, retardando a recuperação DESPERTAR IMPREVISÍVEL após >48-72h Midazolam Não HÁ CORRELAÇÃO ENTRE DESPERTAR E NÍVEIS PLASMÁTICOS DE MIDAZOLAM HEMODIÁLISE NÃO REMOVE ADEQUADAMENTE INTERRUPÇÃO DE INFUSÕES PROLONGADAS PODE : SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA GRAVE (criancas) 2

4 Midazolam Midazolam Suspensao diaria de midazolam com retitulacao se associou com: tempo de VM tempo de permanencia na UTI (Kress, NEJM, 2000) O uso rotineiro do antagonista (flumazenil) nao e recomendado pela curta meia vida (0,9 + 2h) e riscos de inducao de: Sintomas de abstinencia, convulsoes, HAS consumo miocardico de O2, PIC ETOMIDATO ÍNICIO DE AÇÃO 0,25 mg/kg induz sono em s DOSE : mg/kg menos de 10% de alteração em PAM, FC, IC, Vol sist,pcp, RVP,RVS Aumenta fluxo coronariano sem aumentar consumo de O2 (0,3mg/Kg) Não há efeito analgésico, (uso prévio de opióides) Anaesth Int Care,2002;4-405 ETOMIDATO EFEITOS ADVERSOS DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL E CO2, DIMINUI PIC MIOCLONIAS (NÃO HÁ ONDAS EPILEPTIFORMES, USAR OPIÓIDE PRÉVIO) APNÉIA RÁPIDA (20 segundos) ¹ ² SUPRESSÃO ADRENAL (INIBIÇÃO DA BETA HIDROXILASE, TOSSE/SOLUÇO (abolido com o opióide) 1. Lancet 2009;374: N Engl J Med 2008; 358: ETOMIDATO MORTALIDADE NA SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis 1623 Pacientes, sepse grave, choque séptico 5 RCT s Lancet 1983; 1:1270 Chest 2005;127: Hosp Pharm 2014;49(2): Crit Care Med 2012;4(11):

5 CritCare Med 2012 Vol. 40, No. 11 ETOMIDATO :OPÇÃO COMPROMETIDOS HEMODINAMICAMENTE CETAMINA ISQUEMIA CORONÁRIA DOENÇAS NEUROLÓGICAS 1-3 mg/kg IV, droga indutora única : inconsciência em 2 minutos.. J Em Med1977;15: CETAMINA CARDIOVASCULAR inibição da recaptação de catecolaminas (central, periférico). Aumenta trabalho miocárdico, PAP APARELHO RESPIRATÓRIO AÇÃO BRONCODILATADORA CETAMINA PACIENTES COM COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO ALTERAÇÕES DE MEMORIA RECENTE, COGNITIVAS E ALUCINAÇÕES Anaesthesia 2009;64:

6 CETAMINA RELATOS DE CASO DE PCR EM PACIENTES CRÍTICOS ETOMIDATO X CETAMINA IOT SUCESSO NA PRIMEIRA TENTATIVA NÃO HOUVE DIFERENÇA NA ANÁLISE MULTIVARIADA ESTUDO OBSERVACIONAL J Intensive Care Med 2013; 28(6):375-9 Acad Emerg Med 2014 Jan;21(1):87-91 ETOMIDATO X CETAMINA CONDIÇÕES SEMELHANTES DE IOT NO PACIENTE EM SEPSE GRAVE INSUFICIENCIA ADRENAL PROPOFOL DOSE ADULTO PARA INDUÇÃO 2mg/Kg CETAMINA É ALTERNATIVA Am J Emerg Med 2008;26:728 9 Propofol É um agente anestésico geral que, em doses menores, tem efeito sedativo e hipnótico Assim como os bzd não possui propriedades analgésicas e induz amnésia em nível similar Tem rápido início de ação e curta duração após a suspensão Propofol Doses: Anestesia: 3 a 12 mg/kg/h Hipnose: 0,5 a 3 mg/kg Sedação: 0,3 a 3 mg/kg/h Efeitos Adversos: Depressão respiratória Hipotensão (bolus), bradicardia Dor à infusão em veia periférica Risco de infecção, hiperlipidemia (1ml = 1Kcal) Elevação de enzimas pancreáticas 5

7 Propofol PROPOFOL O propofol é isento de efeitos indesejáveis sobre função renal ou hepática DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL Atividades ao nível do SNC Ação anticonvulsivante proporcionalmente o fluxo e metabolismo cerebral, portanto PIC DIMINUI CONSUMO METABOLICO CEREBRAL Muito usado para pacientes neurocirúrgicos Anaesthesist, 1987;36:60-65 DIMINUI A PA POR DIMINUIÇÃO DA RVP OPIÓIDES IDOSOS, HIPOVOLÊMICOS PROFUNDO DEPRESSOR RESPIRATÓRIO APNÉIA DE 30s (83% DOS PACIENTES). Br J Anaesth 1988;60:3-9. FENTANIL FENTANIL As concentrações plasmáticas, para determinado efeito com fentanil, variam com MUITOS fatores Idade Estado físico e funções hepática e renal Intensidade do estímulo; Associação com outros fármacos 6

8 EXEMPLIFICANDO... A infusão de 30 μg /kg produziu inconsciência em praticamente 100% dos pacientes acima de 60 anos e 50% em pacientes de APARELHO CARDIOVASCULAR A estabilidade hemodinâmica ampliou seu uso na clinica Dose de 7 µg.kg-1 causam apenas discreta redução da freqüência cardíaca Anesth Analg, 1985:64:8-53. J Pain Symptom Man, 1992;7:S3-S7. FENTANIL FARMACOCINÉTICA Em dose única pico de ação em 3-5 minutos Apresenta metabolização hepática intensa, com apenas 6% da dose administrada excretados pela urina FENTANIL VIA INTRAVENOSA LATÊNCIA 3-5 MINUTOS Indução - Recomendadas doses de 2 a 10 µg.kg para proteção neurovegetativa e minimiza os efeitos cardioexcitatórios resultantes da laringoscopia e IOT. REMIFENTANIL REMIFENTANIL LATÊNCIA DE 30 SEGUNDOS PICO DE AÇÃO DE 1 MINUTO DURAÇÃO DE AÇÃO DE 5 A 10 MINUTOS 10µg EQUIVALE a 100µg de FENTANIL Anesthesiology, 1995;83:A3. 7

9 REMIFENTANIL METABOLIZAÇÃO POR ESTERASES INESPECÍFICAS NO SANGUE Ensaio clínico randomizado PRPOPOFOL 2mg/kg sem usar BNM Remifentanil 3 mµg/kg Remifentanil 4 mµg/kg Remifentanil 5 mµg/k DOSES DE 1 A 2 µg/kg UTLIZAÇÃO ASSOCIADA A DROGA HIPNÓTICA 12 pacientes boas codições (p=0.004) 19 pacientes boas codições IOT IOT Alterações cardiovasculares semelhantes entre os gru Anaesthesia, 1999, 54, pages REMIFENTANIL + PROPOFOL: SUCCINILCOLINA?? COMPARAÇÃO ENTRE OPIÓIDES NA IOT NA SALA DE EMERGENCIA Int J Clin Exp Med 2014;7(2) Ensaio clínico randomizado Comparison Between the Effects of Alfentanil, Fentanyl and Sufentanil on Hemodynamic Indices During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department Anesth Pain Med February; 4(1): e RESULTADOS HR (P = 0.319), Systolic BP (SBP) (P = 0.76), SpO2 (P = 0.336), ETCO2 (P = 0.111) Diastolic BP (DBP) (P = 0.24) in the 5 minutes before and the 3, 5 and 10 minutes after intubation Anesth Pain Med February; 4(1): e

10 BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES SUCCINILCOLINA FARMACOCINÉTICA SUCCINILCOLINA HIDROLISADA PELA COLINESTERASE PLASMÁTICA MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO DE 1 MINUTO INICIO DO EFEITO 1 MINUTO DURAÇÃO DO EFEITO 3-5 MINUTOS Dose continua controversa... 0,6 mg/kg até 2mg/kg. Ótimas condições de IOT pós 60 segundos de administração da droga Anesth Analg 2006;102:151 5 Anesthesiology 2003;99: EFEITOS ADVERSOS HIPERCALEMIA FATAL HIPERTERMIA MALIGNA BRADARRITMIAS SUCCINILCOLINA DEFASCICULAÇÃO BNMND (1/10 da dose) SITUAÇÕES PARA ATENUAR AUMENTO DA PIC OU PIO Can Anaesth Soc J 1986;33: Durmus M, Ender G, Kadir BAet al - Remifentanil with thiopental for tracheal intubation without muscle relaxants. Anesth Analg, 2003;96: Anesthesiology 1986;65:

11 ROCURÔNIO ROCURÔNIO INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM SEQUENCIA RÁPIDA Doses : 0,6-1,2 mg/kg 1,04 ; 95% de probabilidade de sucesso de IOT em 60 s Precedido de fentanil e propofol Nielsen HK, Anesthesiology, 1999; 91(1), COMPARAÇÃO NA IOT ROCURÔNIO X SUCCINILCOLINA DESSATURAÇÃO : succinylcholine 73/196 = 37%; rocuronium 66/195 = 34%; P = 0.6 Succinylcholine versus rocuronium for rapid sequence intubation in intensive care: a prospective, randomized controlled trial Marsch et al. Critical Care 2011, 15:R199 A IOT FOI MAIS RÁPIDA NO GRUPO SUCCINIL (81 ± 38s) x (95± 48) P= 0,002 Condições de IOT, efeitos hemodinâmicos semelhantes NO CENTRO CIRÚRGICO REVISÃO SISTEMÁTICA SUCCINILCOLINA : MELHORES CONDIÇÕES DE IOT QUE ROCURÔNIO Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA: Rocuronium versus Succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev2008, 2:CD SUGAMADEX LIGAÇÃO SELETIVA E IRREVERSÍVEL AO ROCURÔNIO DOSES 0,1-16 mg/kg ROCURÔNIO; PANCURÔNIO; VECURÔNIO Br J Anaest 2010;105(5):

12 SULFATO DE MAGNÉSIO Sulfato de magnésio (30-60? mg/kg for 15 min before induction of anesthesia) Melhorou as condições de IOT, rocurônio + alfentanil + propofol Atenuou hipertensão no período pós IOT Korean J Anesthesiol 2013;65(3): Journal of ClinicalAnesthesia 2013; 25,