ACIDENTE VASCULAR ISQUÊMICO. Conceitos Básicos. Gabriel Pereira Braga Neurologista Assistente UNESP

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1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO Conceitos Básicos Gabriel Pereira Braga Neurologista Assistente UNESP

2 Acidente Vascular Cerebral AVC = IAM EMERGÊNCIA MÉDICA

3 COMO RECONHECER UM AVC TIME LOST IS BRAIN LOST

4 SINAIS DE ALERTA Perda de força Perda de sensibilidade Dificuldade para falar Confusão mental Perda da coordenação ou equilíbrio Perda visual Cefaléia

5 Definição Definição Importância: Janela terapêutica estreita Stroke Mimics T. Conversivo Encefalopatia Hipertensiva Distúrbios Glicemia Migrânea Convulsões Neuroinfecções Leucoencefalopatia Posterior Reversível Primeiras definições: período arbitrário tempo

6 Definição Novo Conceito Ataque Isquêmico Transitório Ataque Isquêmico Transitório: Breve episódio de disfunção neurológica causada por isquemia encefálica ou retiniana com sinais clínicos que tipicamente duram menos de 1 hora e sem evidência de infarto agudo Necessidade de exame complementar Corolário Consenso Brasileiro Déficit focal ao exame c/ ou s/ rebaixamento consciência Início súbito, agudo ou rapidamente progressivo Déficit persistente N Engl J Med. 2002; 347: Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-A):

7 TIPOS DE AVC HEMORRAGIA INFARTO

8 HEMORRÁGICO Hemorragia Subaracnóidea Hematoma Intraparenquimatoso Hematoma Subdural Hematoma Extradural

9 ISQUÊMICO

10 AVC ISQUÊMICO FISIOPATOLOGIA PENUMBRA ISQUÊMICA Penumbra Centro 1 hora 2 horas 3-4 horas 4-6 horas Ginsberg MD: Cerebrovasc Dis 1997; 7 (suppl 2): 7-12

11 Stroke Risk Factors Non-modifiable Age, Gender, Race, Heredity Medical Conditions Hypertension Cardiac disease Atrial fibrillation Hyperlipidemia Diabetes mellitus Carotid stenosis Prior TIA or stroke Elevated homocysteine Modifiable Behaviors Cigarette smoking Alcohol abuse Physical inactivity Sacco RL, et al. Stroke 1997;28: Pancioli AM, et al. JAMA 1998;279:

12 Modalidades Terapêuticas Objetivos do Tratamento: Reverter a área de isquemia Evitar lesão cerebral secundária Otimizar / previnir complicações clínicas Reabilitação e profilaxia secundária Tratamento Específico Trombólise Endovenoso Intra-arterial: químico (puro ou combinado) Mecânico

13 Escalas Usadas em Neurovascular NIHSS Escala de Rankin Stroke. 2007;38:

14 Escala NIHSS Gravidade do déficit neurológico 15 itens são avaliados Pontuação 0-42 pontos Alta reprodutibilidade inter e intraexaminador Aplicação em aprox 6min Nescessário treinamento

15 Escala NIHSS

16 Escala NIHSS

17 Trombólise Endovenosa 1995 Estudo NINDS Intervenção classe Ia 1996 único tratamento medicamentoso FDA N Engl J Med 1995; 333:1581-7

18 Trombólise Endovenosa Critérios Inclusão e Exclusão Alteplase 0,9mg/Kg não excedendo 90mg, 10% em bolus e restante em BIC em 1 hora Resultados 30% sequelas mínimas Hemorragia sint. 6,4% Sem diferença mortalidade EMEA SITS-MOST ECASS I, II e III

19 Trombólise Intra-arterial Usada há pelo menos 25 anos Isquemia basilar Química: PROACT I e II Janela terapêutica até 6 horas Pró-uroquinase 9 mg em 2h + heparina ( /h - 4h) Oclusão angiográfica ACM M1 ou M2 Resultados mrs 2: 40% x 25% placebo ( 31% NINDS - mrs 0 e 1) Hemorragia sintomática 10% X 2% placebo (NINDS 6,4%) JAMA. 1999;282:

20 MERCI

21 Trombólise: Endovenosa ou Intra-arterial? Evidência Classe III Disponibilidade do tratamento IA não deve impedir a realização do tto EV para pacientes elegíveis Porém... Déficits neurológicos graves (NIHSS 10) Presença de hiperdensidade ACM na TC Apresentação entre 3-6 horas Oclusão vertebral ou basilar História de cirurgia recente Stroke 2007;38; Stroke. 2007;38:

22 Tratamento Específico Complicações Hemorragia Intracraniana Hemorragia sistêmica Angioedema IECA Ruptura de parede ventricular Stroke. 2007;38: CMAJ 2000;162(9):1281-4

23 Hemorragia pós-trombólise J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;

24 Edema Tratamento Conservador

25 Cuidados Clínicos Gerais Suporte Ventilatório Monitorização cardíaca Temperatura Controle Glicêmico Pressão Arterial Prevenção de complicações clínicas Reabilitação

26 Tempo é Cérebro

27 Obrigado!

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