Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

2 TCE Grave Tratamento

3 TCE grave Protocolo de Tratamento

4 Glasgow 8 Cirurgia indicada? Monitorar PIC Sim Manter PPC > 40 Sim PIC? Sim Não Sedação & Analgesia + Decúbito 30% Sim PIC? Sim Não Drenar LCR se possível Repetir TC? Sim PIC? Não Retirar tratamento

5 PIC? Sim BNM Repetir TC? Sim PIC? Não Retirada lenta tratamento Sim Manitol s/n Salina 3% Repetir se Osm. < 320 Continuar se Osm. < 360 Sim PIC? Sim Não Hiperventilação Leve PaCO 2 = PIC? Sim Não Sim Terapias de 2 a linha

6 TC sem lesão cirúrgica Sim Ventriculostomia funcionante Cisternas abertas na TC EEG com atividd. Sem contra-indic. aos BARB. Hiperemia + Isquemia - Considerar drenagem lombar Considerar Hipervent. PaCO 2 < 30 Paciente viável TC com inchaço Considerar CD uni ou bilateral Considerar doses de Barbitúricos Isquemia + Sem contra-indic. de Hipotermia Hipotermia moderada o C

7 QUANDO MONITORAR PIC Escala de Coma de Glasgow 8. hipertensão intracraniana em + 72% casos. NOVAS RECOMENDAÇÕES Deterioração rapidamente progressiva: Uso da Monitoração PIC pode ser considerado em lactentes e crianças 2 com pontos lesão no cerebral ECG, traumática no intervalo grave 3 - horas. Glasgow 8 Necessidade de sedação e/ou (Nível uso III). curare: prejudica avaliação do nível de consciência. Sinais de complacência intracraniana na TC.

8 MONITORAÇÃO DA PIC NO LACTENTE COM TCE PIC pode estar presente em lactentes apesar de fontanelas e/ou suturas abertas. Monitoração da PIC é recomendada no TCE. Fontanela Tabuas

9 Limiar para tratamento da HIC Pressão intracraniana: NOVAS RECOMENDAÇÕES normal < 10 mmhg. O Limiar de 20 mm Hg pode ser considerado para tratamento da Hipertensão Intracraniana - PIC (Nível III). Hipertensão intracraniana: PIC 20 mmhg com duração 5 minutos.

10 MONITORAÇÃO DA PIC Manter PIC < 20 mmhg. Modular medidas terapêuticas. Detectar PIC devido eventos intracranianos. Manter pressão perfusão cerebral (PPC)

11 PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC) Manter pressão perfusão encefálica: NOVAS RECOMENDAÇÕES 40 a 65 mmhg na criança. A PPC de mm mmhg pode no ser adulto. considerada em crianças com lesão cerebral traumática. PPC= PAM PIC. Um limiar de PPC de mm Hg pode ser considerado. Pode haver limiares específicos de acordo com a idade, com lactentes na extremidade inferior e adolescentes na extremidade superior. Reposição Volêmica e Drogas Hematoma PIC

12 Métodos de Monitorização Métodos confiáveis e precisos Cateter intraventricular e/ou cateter com transdutor de pressão externo Cateter ventricular permite drenagem de LCR Infecção não é fator importante Cateter com transdutor de pressão intra-parenquimatoso medidas com ampla variação Acurácia de métodos subaracnóide ou subdural = classe III

13 Sedação/Analgesia e BNM Recomendação Indicação de droga específica = NÃO HÁ Esquema de drogas Decisão da equipe Atuam favoravelmente no tratamento do TCE BNM pressão VA e intra-torácica com do RV cerebral, previne tremores e brigas com o ventilador Propofol não recomendado

14 MEDIDAS ESPECÍFICAS DRENAGEM DE LÍQUOR Recurso imediato para redução da PIC: NOVAS RECOMENDAÇÕES cateter intraventricular é necessário. Drenagem de Líquor através de um cateter intraventricular pode ser considerada Faltam no estudos tratamento comparando: da PIC aumentada na criança com TCE grave (Nível III). drenagem intermitente versus contínua. A associação de um dreno lombar pode ser considerada no caso de HIC Vantagem refratária com da um dreno drenagem ventricular de externo liquor funcionante, versus outros cisterna basal tratamentos aberta e sem evidência de HIC de ainda lesão de não massa é comprovada. ou desvios nos exames de imagem (Nível III).

15 TERAPIA HIPEROSMOLAR SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA. MANITOL. Agem osmolaridade e água no cérebro PIC

16 SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA Meta é sódio para osmolaridade e PIC. Vantagens sobre o manitol: não leva a hipovolemia. NOVAS RECOMENDAÇÕES Salina hipertônica deve ser considerada TCE grave + HIC. Doses efetivas, em bolus, variam de 6,5 a 10 ml/kg (Nível II). Doses efetivas de NaCl a 3%, em infusão contínua, variam de 0,1 a 1 edema ml/kg/hora. rebote não é visto. Solução salina 3% em infusão contínua: Dose mínima necessária para manter a PIC < 20 mm Hg deve ser usada. 0,1 A osmolaridade a 1 ml/kg/hora. sérica deve ser mantida < 360 mosm/l (Nível III). Peterson, Crit Care Med Khanna, Crit Care Med 2000.

17 Dose: MANITOL 0,25 a 1 g/kg, EV, em 5 a 10 minutos. NOVAS RECOMENDAÇÕES pode ser repetida a cada 2 a 6 horas. Monitorar: Embora o MANITOL seja comumente usado no tratamento da osmolaridade (< 320 mosm/l). hipertensão intracraniana no paciente pediátrico com lesão cerebral hemodinâmica (ação diurética PPC). traumática, nenhum estudo atendeu os critérios de inclusão para servir Efeito benéfico sobre a mortalidade quando comparado ao tratamento com barbitúrico (Cochrane Rev, 2002). como evidência sobre seu uso.

18 Hiperventilação Bases: Acreditava-se que Hiperemia cerebral fosse comum após TCE em crianças Recentemente Hiperemia é rara, hiperv. prolongada depleta estoque de bicarbonato cerebral fazendo com que os vasos fiquem mais responsivos ao PaCO 2 e desvia cursa dissociação O 2 / Hb.

19 HIPERVENTILAÇÃO INDICAÇÕES Emergência: suspeita de herniação iminente. NOVAS RECOMENDAÇÕES Manutenção: uso é controverso. Evitar o uso da Hiperventilação Profilática Intensa (PaCO 2 < 30 mm Hg) nas primeiras 48 horas após TCE (Nível III). CO 2 Vasoconstrição FSC Isquemia. moderada PaCO 2 de 30 a 35 mmhg. intensa PaCO 2 < 30 mmhg, raramente usada. Se a Hiperventilação for usada para tratamento da HIC refratária, neuromonitoração avançada para avaliação de isquemia cerebral pode ser considerada.

20 SATURAÇÃO VENOSA JUGULAR DE OXIGÊNIO X

21 Controle Térmico Hipotermia e Hipertermia

22 CONTROLE DA TEMPERATURA Temperatura central deve ser mantida, por todo tempo, abaixo de 38,5ºC (temperaturas mais altas são associadas com PIC elevada e aumento consumo de oxigênio pelo cérebro). medicações; exposição do corpo ao meio ambiente; resfriamento direto.

23 CONTROLE TEMPERATURA HIPOTERMIA Meta: atingir temperatura NOVAS RECOMENDAÇÕES central 32 a 34ºC consumo de O 2 dano celular cerebral. Hipotermia Moderada (32-33ºC) Profilática, logo após o TCE por somente 24 h deve ser evitada (Nível II). Indicação: Hipotermia Moderada (32-33ºC) iniciada até 8 h do TCE por até 48 h deve ser PIC considerada refratário para a outros HIC tratamentos. (Nível II). Risco: imunodepressão, coagulopatia e arritmia Sempre que a hipotermia for utilizada reaquecimento rápido (> 0,5ºC/hora) deve ser evitado. Cochrane Rev Abstract 2002 não há evidência de benefício

24 Hipertermia Febre logo após TCE pior E C Glasgow, presença de lesão axonal difusa, edema cerebral, hipotensão, hiperglicemia e leucocitose. Na 1ª semana pior prognóstico Tratar agressivamente!!! Febre após TCE infecção ou lesão disfunção hipotalâmica Não há estudos RC que tenham avaliado normotermia terapêutica versus temperatura permissiva ou normotermia usando medicações Existe evidência não randomizada de que a terapia para normotermia reduz PIC

25 Hipertermia

26 Hipertermia

27 Mecanismo de ação: BARBITÚRICOS NOVAS RECOMENDAÇÕES Barbitúricos em altas doses podem ser considerados em pacientes metabolismo cerebral hemodinamicamente estáveis com HIC refratária apesar de tratamento provoca vasoconstrição cirúrgico e clínico de primeira linha (Nível III). Indicação: hipertensão intracraniana refratária. Riscos: PA, DC e imunodepressão. VSC PIC Quando a Terapia Barbitúrica em altas doses for utilizada, monitoração contínua da PAM e suporte cardiovascular para manter adequada PPC são requeridos (Nível III) Cochrane Rev Abstract 2000 não há evidência benefício

28 Regimes Terapêuticos Pentobarbital Tiopental Barbitúricos Ataque: 10 mg/kg em 30 minutos Depois: 5 mg/kg cada hora em 3 doses Manutenção: 1 mg/kg/h Ataque: mg/kg Manutenção: 3 5 mg/kg/h

29 Protocolos para tratamento da PPC

30 Protocolos para tratamento da PPC Tratamento Teoria Objetivos Evidência Baseado no volume e perfusão cerebral Quebra da BHE leva a escape de fluido para o tecido cerebral PIC Terapia baseada na PPC P. Hidrost. com perda da autorregul. e PIC P. Hidrost. cerebral com terapia anti-hipertensiva Manter PCO com 20% de albumina; PPC entre mmhg, mas tão baixa quanto 50 desde que PIC seja normal. Sugestão de bons resultados. Sem estudos randomizados Baseado na PPC Após TCE a auto-regularão muda para a direita e uma PPC muito maior é necessária para manter a perfusão cerebral Manter PPC > 70 mmhg com a combinação de albumina, vasopressores e manitol PPC pode ser aumentada até se preciso. Estudos sugeriram que pode haver efeitos adversos quanto PPC > 70 Baseado no FSC e extração de oxigênio TCE ECO 2 com conseqüente hiperperfusão relativa do cérebro. Otimizar hiperventilação melhora ECO 2 em conjunto com melhor PIC Ventilação é manipulada para otimizar SjvO 2 e PIC Mortalidade menor no grupo tratado (9% x 30%). Outros estudos mostraram que hiperventilação piora prognóstico (não guiados pela SjvO 2).

31 Craniotomia Descompressiva Candidatos com piores chances EC Glasgow < 3 Pupilas fixas/dilatadas Lesões mesencefálicas Síndrome de herniação Melhores candidatos Mais jovens ou com componente motor do Glasgow mais elevado Achados RX que influenciam: extensão da compressão ao redor do mesencéfalo; grau de desvio da linha média; lesão de massa tratável

32 Craniotomia Descompressiva Momento para a realização Antes que HIC intratável acarrete compressão mesencefálica ou grave sequela. Pacientes com lesão mais difusa e edema cerebral que requerem cirurgia para controle da PIC Pacientes com lesão de massa necessitando remoção cirúrgica e edema cerebral Hemicraniectomia Edema cerebral puro Descompressão bifrontal

33 Craniotomia Descompressiva Medicina Baseada em Evidência Crianças Há apenas 1 ERC em crianças com TCE Risco relativo de 0.54 para morte e evolução desfavorável Adultos não recomendada como terapia de 1ª linha Grau C depois das outras medidas

34 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA Indicação: hipertensão NOVAS RECOMENDAÇÕES intracraniana refratária. Critérios para Craniotomia Descompressiva: A Craniotomia Descompressiva (CD) com duraplastia, removendo o Edema cerebral difuso na tomografia. retalho ósseo, pode ser considerada para pacientes com TCE que TCE há 48 horas ou menos. estão mostrando sinais de deterioração neurológica ou herniação ou Nenhum episódio sustentado de PIC > 40 mmhg. desenvolvendo HIC refratária ao tratamento clínico durante estágios Deterioração clínica secundária. iniciais de seu tratamento (Nível III). Desenvolvimento síndrome de herniação cerebral.

35 Corticoesteróides Recomendação USO NÃO RECOMENDADO risco complicações Não melhora prognóstico ou reduz a PIC = 2 estudos classe II com poucos casos

36 Anticonvulsivantes Convulsões pós-traumáticas tardias (> 7 dias) Anticonvulsivantes profiláticos não são recomendados Convulsões pós-traumáticas precoces Anticonvulsivantes profiláticos são descritos como opção terapêutica na 1 a semana após o trauma (GRAU A) Maior risco lactentes Parar tratamento em 7 dias