Impacto da Definição de Berlin

Transcrição

1 Impacto da Definição de Berlin Alexandre Marini Ísola Medicina Intensiva: qual a base de nosso castelo? : o que mudou na SDRA? Marini, J; Gattinoni, L. Crit Care Med 2004; 32:

2 SARA: o que mudou desde 1967? DEFINIÇÃO Descrita SARA em 1967 The respiratory-distress syndrome in 12 patients was manifested by acute onset of tachypnea, hypoxemia, and loss of compliance ( ); the syndrome did not respond to usual and ordinary methods of respiratory therapy. The clinical and pathological features closely resembled those seen in infants with respiratory distress ( ). Positive end-expiratory pressure was most helpful in combating atelectasis and hypoxæmia. (...) Ashbaugh DG et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967 Aug 12;2(7511): O pulmão de choque Reposição volêmica imediata com solução balanceada de sal Transfusão rápida de sangue preservado por congelação 2

3 Resgate aéreo no Vietnã Relatos publicados de reposição volêmica com mais de 30 litros de Solução Balanceada de Sal Primeiros relatos de insuficiência Respiratória e morte pós-ressuscitação Pulmão de choque ou Pulmão de Danang Pulmão de Choque / Pulmão de Danang Componente Valor Escore da Radiografia de tórax Nenhum infiltrado alveolar Infiltrado em 01 quadrante Infiltrado em 02 quadrantes Infiltrado em 03 quadrantes Infiltrado em 04 quadrantes Escore da Hipoxemia PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO PaO2/FiO PaO2/FiO PaO2/FiO2 < 100 Escore da Complacencia (Csr em ml/cm H2O) <20 Escore de PEEP (em cm H2O) > 14 Soma-se a pontuação e divide-se por SARA primeira classificação mais usada: Lung Injury Score (LIS) Escore final: 0,1 2,5 = Lesão leve a moderada > 2,5 = Lesão grave (SARA) Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis 1988;138:

4 Problemas do LIS Envolvia recursos que muitos não dispunham na época como cálculo da mecânica e muitos ventiladores não dispunham de PEEP O trabalho não foi reproduzido Continuava-se muito heterogênea a classificação da Sd. na literatura, dificultando comparação entre resultados de estudos. Conferência Norte-Americana e Europeia de 1994 (AECC) Hipoxemia (PaO2/FiO2 200), aparecimento agudo PaO2/FIO2< 300 Lesão pulmonar aguda Infiltrado pulmonar agudo, geralmente bilateral POAP 18 mm Hg (quando disponível) Ausência de sinais de SAE ou falência cardíaca Stewart, T.E.; Int. Care Med. 2000, 26: Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): Limitações da Definição do AECC (1994) ALI e ARDS: Espectros diferentes da mesma Síndrome! PaO2/FIO2 < 300 / PaO2/FIO2 < 200 Dependente de parâmetros de VM: O2 x CPAP x PEEP x VC) Infiltrado pulmonar bilateral: outros dx Ter que afastar ICC com POAP Faltam nela: Fatores de risco de ocorrência e propensão Relação com outros escores de gravidade: APACHE, SOFA, MOF, SAPS Fatores de prognóstico 4

5 Berlim 2011: Nova proposta de definição de SARA: porquê? Melhorar sensibilidade e especificidade. Ser mais aplicável por clínicos, além de intensivistas; Permitir estratificar melhor a gravidade desde logo para se aplicar condutas e recursos de acordo com a gravidade, baseado nas evidências atuais. Variáveis não incluídas por terem menor viabilidade (feasibility) Pressão de platô Medida do Espaço Morto Água pulmonar Extra Vascular Medida de biomarcadores inflamatórios Tomografia computadorizada (obrigatória) Tomografia por Bioimpedância Elétrica Objetivo da ressuscitação volêmica/cardíaca Variáveis com maior viabilidade - incluídas Tempo do insulto claramente identificado Alterações fisiológicas adicionais Hipóxia Alterações Radiológicas Origem do Edema (não cardiogênico) 5

6 Publicação final da Classificação SARA (Berlim 2011 utilizada atualmente) SARA Critério LEVE MODERADA GRAVE Tempo de início Aparecimento súbito (dentro de 1 semana de agressão conhecida) ou aparecimento de novos sintomas respiratórios ou piora deles Origem do edema Anormalidades radiológicas Insuficiência respiratória não claramente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica Opacidades bilaterais em radiografia torax ou TOMOGRAFIA (CT) (não explicáveis por nódulos, derrame pleural e/ou atelectasia) Hipoxemia (PaO2/FIO2) ** com PEEP/CPAP com PEEP com PEEP 5 Published Online: May 21, doi: /jama Diretrizes Brasileiras Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT

7 Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): A QUESTÃO DA PEEP NA DEFINIÇÃO AECC AECC limitação Berlim Como classificar gravidade sem considerar a PEEP no momento do diagnóstico? O que precisa ficar claro: Em que momento deve ser classificado o paciente? P/F = 88: SARA GRAVE? P/F = 250: SARA LEVE? 1 - Antes de intubar, sob VNI com CPAP 5 cm H2O? 2 - Depois de intubar? (Antes ou depois de PEEP trial?) 3 - É pra considerar a menor PEEP possível para a melhor PaO2/FiO2? Proposta: classificar após PEEP trial, encontrando a P/F sob a melhor PEEP. Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): INFILTRADO RADIOLÓGICO BILATERAL AECC AECC limitação Berlim Diagnósticos diferencias e condutas diferentes para cada um... Pneumonia Intersticial Hemorragia Alveolar Pneumonia Eosinofílica BOOP Pneumonia por hipersensibilidade Reação a drogas 7

8 Comparação entre AECC (1994) e Berlim (2013): PRESSÃO DE OCLUSÃO DE ARTERIA PULMONAR AECC AECC limitação Berlim A questão da hiper-hidratação no paciente crítico! Berlin Definition: Mild ARDS: mortality : 27% ( 95%CI-24-30%) Moderate ARDS: mortality: 32% ( 95%-29-34%) Severe ARDS: mortality: 45% ( 95% %) Predictive validity for mortality: AECC definition : AU-ROC: (95% CI ) X (p< 0.001) Berlin Definition: AU-ROC: ( 95%CI ) 8

9 130 ARDS : 49 (37,7%) Mild 68 (52,3%) Moderate 13 (10%) Severe 130 ARDS: Pplat= 26,8± 4,8 cmh20 PEEP= 10,8± 3,0 cmh20 Driving pressure:16±1,8 cmh20) VT= 9 ml/kg PBW 28 day Mortality: 38,5% (CI= 30,1-46,8) Hospital Mortality: 49,2% (CI=40,6-57,8) 9

10 Figure 1: Thoracic tomographic assessment of maximal recruitment strategy in an ARDS patient (before and after recruitment maneuver and tomographic PEEP titration). Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 AEEC ARDS definition (1994) Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Categorização Prognóstico Parâmetros Ventilatórios necessários Avaliação do CO2 Avaliação da Imagem Nenhuma Independiam da PEEP Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Somente PaO2/FiO2 CPAP/PEEP 5 cmh20 Independe do Independe do CO2 CO2 Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Inclusão de um grupo com falência de VD Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa. Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 AEEC ARDS definition (1994) Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Categorização Prognóstico Parâmetros Ventilatórios necessários Avaliação do CO2 Avaliação da Imagem Nenhuma Independiam da PEEP Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Somente PaO2/FiO2 CPAP/PEEP 5 cmh20 Independe do Independe do CO2 CO2 Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Inclusão de um grupo com falência de VD Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa. Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:

11 AEEC ARDS definition (1994) Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Categorização Prognóstico Parâmetros Ventilatórios necessários Avaliação do CO2 Avaliação da Imagem Nenhuma Independiam da PEEP Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Somente PaO2/FiO2 CPAP/PEEP 5 cmh20 Independe do Independe do CO2 CO2 Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Inclusão de um grupo com falência de VD Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa. Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 AEEC ARDS definition (1994) Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Categorização Prognóstico Parâmetros Ventilatórios necessários Avaliação do CO2 Avaliação da Imagem Nenhuma Independiam da PEEP Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Somente PaO2/FiO2 CPAP/PEEP 5 cmh20 Independe do Independe do CO2 CO2 Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Inclusão de um grupo com falência de VD Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa. Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 AEEC ARDS definition (1994) Categorias LPA / SARA SARA LEVE, MODERADA E GRAVE Categorização Prognóstico Parâmetros Ventilatórios necessários Avaliação do CO2 Avaliação da Imagem Nenhuma Independiam da PEEP Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Somente PaO2/FiO2 CPAP/PEEP 5 cmh20 Independe do Independe do CO2 CO2 Radiografia torax Alem da Radiografia, pode-se usar a CT torax Inclusão de um grupo com falência de VD Inclusão de outros indices prognosticos: APACHE II/III, SAPS or SOFA scores. Inclusão de VC, PEEP titulada pelo metodo decremental, uso de MRM, FIO2 e f resp adequadas precocemente Inclusão da PaCO2, ETCO2 ou estimative do Espaço Morto Incluir a CT como recurso diagnóstico e para avaliação de MRM, titulação decremental da PEEP e detecção precoce da fase fibroproliferativa. Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:

12 Necessidade de Sim obtenção da POAP AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Não. Uso Inclusão do Eco para avaliar possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou para ajudar a direita, bem como EVLW avaliar Necessidade de identificar fator de risco para SARA Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Tempo para inicio dos sintomas Fatores agravantes e prevenção Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 Necessidade de Sim obtenção da POAP AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Não. Uso Inclusão do Eco para avaliar possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou para ajudar a direita, bem como EVLW avaliar Necessidade de identificar fator de risco para SARA Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Tempo para inicio dos sintomas Fatores agravantes e prevenção Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 Necessidade de Sim obtenção da POAP AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Não. Uso Inclusão do Eco para avaliar possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou para ajudar a direita, bem como EVLW avaliar Necessidade de identificar fator de risco para SARA Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Tempo para inicio dos sintomas Fatores agravantes e prevenção Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:

13 Necessidade de Sim obtenção da POAP AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Não. Uso Inclusão do Eco para avaliar possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou para ajudar a direita, bem como EVLW avaliar Necessidade de identificar fator de risco para SARA Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Tempo para inicio dos sintomas Fatores agravantes e prevenção Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:10 16 Necessidade de Sim obtenção da POAP AEEC ARDS definition (1994) Impacto com a O que poderia ou deveria ser incluído Berlin Definition (2012) Não. Uso Inclusão do Eco para avaliar possível de Eco disfunção cardíaca esquerda e/ou para ajudar a direita, bem como EVLW avaliar Necessidade de identificar fator de risco para SARA Avaliação de predisposição genetica e biomarcadadores Tempo para inicio dos sintomas Fatores agravantes e prevenção Não Sim Inclusão de fatores de risco de forma mais clara e baseado nas evidencias até então. Não Não Inclusão de marcadores e de avaliação de predisposição genética Não Sim, uma semana Inclusão de marcadores precoces de screening Não Não Alertas para diagnóstico precoce e medidas para prevenção Barbas, CSV et al, Curr Opin Crit Care 2014, 20:

14 ARDS com ACP (22%), tem maior mortalidade Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39: Nova abordagem deve ser incluída na avaliação do paciente com SDRA: Função do VD ACP foi identificado em 22% dos pacientes SDRA. Cor pulmonale ocorreu mais freqüentemente nos caso de sepse e Pressão de Distensão (Driving Pressure) elevadas. Terapias específicas e medidas destinadas a atenuar disfunção vascular pulmonar e disfunção de RV devem ser testados em pacientes SDRA com cor pulmonale. Boissier F et al. Intensive Care Med (2013) 39: Proposta: Right Ventricular Protective Approach Vieillard-Baron, A et al. Intensive Care Med (2013) 39:

15 Pulmonary Hypertension, right ventricular dysfunction and ARDS TPG >12 mm Hg X TPG < 12 mmhg ARDS mortality Sub-group stratification ( 15-20%): (30% vs. 19%; P=0.02) 1. High mortality 2. Different ventilatory stategy? Prone position? 3. Pulmonary Vasodilator? Bull TM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182: Permeabilidade aumentada no Pulmão Lesado O pulmão do paciente crítico não se comporta como o pulmão normal quando submetido a uma sobrecarga de volume. Alterações de permeabilidade capilar generalizada aumentam o vazamento capilar em todos os órgãos e tecidos. Fluidoterapia na SARA No choque: repor o volume do compartimento intravascular. O pulmão agredido na SARA encontra-se com sua permeabilidade endotelial muito aumentada. Isso faz com que haja uma influência muito maior do componente hidrostático na passagem do líquido para a intimidade alveolar, do que no pulmão normal. Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128:

16 Sd. do vazamento capilar: versão original Equação de Starling Onde: P=pressão hidrostática, π = pressão oncótica, Kfc= Coeficiente de Filtração Capilar (produto da condutividade hidráulica do capilar x área de superfície capilar), e Kd=coeficiente de reflexão (varia de 0 a 1; 0= capilar totalmente permeável a proteínas e 1=capilar totalmente impermeável a proteínas). Takala J Intensive Care Med (2003) 29: Sd. Vazamento Pulmonar: versão nova - Entra em cena a EGL: endothelial glycocalyx layer: aumenta o papel do Sistema Linfático na drenagem residual de fluidos. Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20: Fluidoterapia na SARA Estudo SOAP: os riscos independentes de mortalidade incluíram elevado balanço positivo de fluidos oferecidos ao paciente. Reposição de fluido vigorosa nas primeiras seis horas da sepse grave / choque séptico. Após a ressuscitação volêmica ter sido finalizada, manter excesso de oferta de líquidos não trará mais benefício ao paciente e sim malefício. Sakr, Y; Vincent, JL et al. Chest 2005; 128: Rivers, E. N Engl J Med /nejme068105, May,

17 Sobre a Fluidoterapia na SARA Há poucos estudos randomizados avaliando manejo de fluidos na SARA A resposta dos pacientes difere se há ou não sepse presente. Preocupações existem quanto ao uso de colóides, como hemodiluição, insuficiencia renal, coagulopatias Deve-se preocupar com uso irrestrito de fluidos, associado a parametros hemodinamicos menos confiáveis.. Silva P. et al Curr Opin Crit Care 2014, 20: Monitorizar a Agua Pulmonar Extra-Vascular (EVLW) Relação entre Água Pulmonar Extra-Vascular (EVWLi), Indice de Permeabilidade Vascular Pulmonar (PVPI) e a classificação de Berlim: SARA LEVE EVLWi = 16,2, PVPI= 2.7 SARA MODERADA -EVLWi = 17.2, PVPI =3 (p<0.05) SARA GRAVE - EVLWi = 19.1, PVPI=3.2 Kushimoto S et al. Crit Care. 2013, 20;17(4):R

18 US pulmonar US pulmonar pode ser ferramenta de detecção precoce de SARA mostrando linhas B não homogêneas e de distribuição independente da gravidade, com áreas poupadas, espessamento pleural e consolidaçoes subpleurais. Pode permitir a medida da EVLW e a densidade pulmonar, auxiliando no manejo do paciente A combinação com o Eco permite avaliar melhor a interação pulmonar e a influencia da VM na hemodinâmica. Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20: US pulmonar Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20: US pulmonar CONSOLIDAÇÃO POSTERIOR DERRAME PLEURAL Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:

19 US e EVLW EVLW baixo EVLW moderado EVLW elevado Corradi F et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20: A tomografia como ferramenta para avaliar gravidade, estágio da doença e prognóstico 19

20 EIT: futura ferramenta de condução Peep titration with Electrical Impedance Tomography in a patient with ARDS associated with H1N1-influenza virus infection PEEP = 23 PEEP = 19 PEEP = 15 PEEP = 11 PEEP = 07 Barbas CS et al. Critical Care Research and Practice, doi:1155/2012/ E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído? Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3 9 20

21 E com tudo isso, a mortalidade tem diminuído? Villar J et al. Curr Opin Crit Care 2014, 20:3 9 Há mais dados brasileiros recentes! 31% pacientes com SDRA Mortalidade geral UTI de pac sob VM: 34% Mortalidade geral pac. com SARA: 52% Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 21

22 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 22

23 Achados importantes na realidade Brasil! Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 Mortalidade de acordo com Berlim Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 Quanto mais grave, maior a mortalidade Azevedo L et al. Critical Care 2013, 17:R63 23

24 Concluindo... O PRINCIPAL IMPACTO DA CLASSIFICAÇÃO DE BERLIN: AJUDAR A DIAGNOSTICAR E CLASSIFICAR PRECOCEMENTE, APLICANDO A MELHOR ESTRATÉGIA DESDE LOGO, CONFORME GRAU DE GRAVIDADE E EVIDÊNCIAS. COM ISSO TENTAR MELHORAR ESSA TERRIVEL TAXA DE MORTALIDADE! Exemplo: Identificar os casos com ACP Fonte, ESICM Congress, Berlin 2011, Marco Ranieri et al Adaptado por Holanda, M. xlung.net OBRIGADO 24