Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

2 OXIGÊNIO Insuficiência Respiratória Aguda Prof. Adjunto José Roberto Fioretto Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica - UNESP

3 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA MAIOR PARTE DOS CASOS (2/3) OCORREM NO PRIMEIRO ANO DE VIDA Vias aéreas de menor calibre Maior resistência e obstrução das vias aéreas Maior susceptibilidade à fadiga (menor reservas) Menor número de alvéolos Menor ventilação colateral Menores defesas (após desmame)

4 IRA - Definição Ventilação e/ou oxigenação inadequadas Caracterizada por trabalho respiratório e frequência respiratória Pode ocorrer sem sinais de desconforto respiratório (esforço inadequado)

5 Quem você intubaria? ph pco 2 po 2 FiO 2 A 7, ,21 B 7, ,28

6 Quem você intubaria? Paciente A Paciente B 8 anos 4 anos Asma Mucoviscidose 65 rpm/min 20 rpm/min

7 IRA - Definições Erros de conceituação Implicações do termo IRA: IRA não é um diagnóstico laboratorial Múltiplos processos podem causar IRA Importantes anormalidades da função resp. podem estar presentes sem alteração das trocas gasosas, portanto, sem preencher a definição gasométrica de IRA

8 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Classificação Evolutiva TIPO I = Pa O 2 e PaCO 2 NL ou TIPO II = Pa O 2 e PaCO 2 PaO 2 80 PaCO 2 40 I II * III IV

9 IRA Classificação Fisiopatológica Falência Respiratória Hipoxêmica - Desequilíbrio Relação V/Q - Shunt intrapulmonar verdadeiro - Distúrbios difusionais Falência Respiratória Hipercapneica - Aumento da produção de CO 2 - Diminuição volume minuto - Aumento do espaço-morto

10 Falência Respiratória Hipoxêmica Qualquer processo que altere a permeabilidade capilar pulmonar

11 Falência Respiratória Hipoxêmica Respiração superficial e rápida PaCO 2 normal ou baixa Exemplos: SDRA; Edema pulmonar; Atelectasia

12 Falência Respiratória Hipercapneica Aguda Falência da bomba Características principais: - Hipercapnia e Acidose respiratória

13 Falência Respiratória Hipercapneica Aguda Aumento da produção de CO 2 - Febre; Sepse; Excessiva carga de CHO Aumento do espaço-morto - Asma grave; ICC; DPOC Diminuição do volume minuto - drive respiratório central; - Anormalidade de nervos resp. eferentes - Anormalidade da parede torácica e/ou musculatura - Obstrução VAs superiores

14 Avaliação Clínica Inicial Oxigenação Coloração da pele SaO 2 Consciência Ventilação Entrada de ar FR Trabalho resp.

15 CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS POR GRAVIDADE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO FALÊNCIA RESPIRATÓRIA A ABERTA E MANTIDA TAQUIPNÉIA NÃO MANTIDA BRADIPNÉIA - APNÉIA B Trabalho Respiratório (batimento aletas nasais retrações costais) ESFORÇO ESFORÇO APNÉIA BOM MOVIMENTO DE AR MOVIMENTO POBRE OU AUSENTE C TAQUICARDIA PALIDEZ CIANOSE BRADICARDIA D E AGITAÇÃO, ANSIEDADE TEMPERATURA VARIÁVEL LETARGIA SEM RESPOSTA

16 Sinais de IRA Efeitos da O 2 Agitação consciência coma Acidose + Trab. Cardíaco ICC

17 Alterações da PaCO 2 PaCO 2 Vasodilatação cerebral Convulsões Coma Hiperpotassemia Filtração glomerular PaCO 2 Isquemia cerebral Apnéia Alcalose Oxigenação tecidual

18 American Heart Association 2006 RECONHECIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS Sinais clínicos OVA - S OVA - I Doença parênquima Controle desordenado da respiração A Patência VIA AÉREA ABERTA E MANTIDA FR / Esforço AUMENTADO VARIÁVEL B Sons Respiratórios - Estridor (tipica// insp.) - Rouquidão - Tosse - Sibilo (tipica// exp.) - Fase exp. - Sons Pulm. - Roncos NL Movim. de Ar Diminuído Variável C D E FC Pele Nível Consciência Temperatura Taquicardia (começo) Palidez, pele fria (começo) Ansiedade, agitação (começo) Letargia, sem resposta (final) Variável Bradicardia (tarde) Cianose (final)

19 IRA - Causas Doenças do parênquima pulmonar e vias de condução intra-pleural Tiragem Gemência BAN Pneumonias SDRA DMH Asma Obstrução de vias aéreas superiores Estridor Rouquidão Cornagem Epiglotite Laringite Corpo estranho Doenças do SNC Doenças da caixa torácica Hipoventilação Apnéia Tumores/TCE Dçs. Neuromusculares Intoxicações

20 MECANISMOS DE HIPOXIA Hipoxemia com D (A-a) O 2 normal Baixa pressão parcial de O 2 no ambiente Hipoventilação Hipoxemia com D (A-a) O 2 Desequilíbrio V/Q Shunt verdadeiro Distúrbio de difusão Hipóxia tecidual sem hipoxemia Inadequada capacidade de transporte de O 2 Perfusão tecidual diminuída Baixa concentração de Hb Inadequada extração periférica de O 2

21 I R A MECANISMOS DE HIPOXIA DESEQUILÍBRIOS DA REL. V / Q 1- EFEITO SHUNT V = 2- ESPAÇO MORTO P = ou

22 I R A MECANISMOS DE HIPOXIA SHUNT VERDADEIRO V = 0 Exemplos: Atelectasia Pneumonia Difusa SDRA = Membrana Hialina Edema Agudo de Pulmão

23 I R A MECANISMOS DE HIPOXIA SHUNT VERDADEIRO AVALIAÇÃO HISTÓRIA CLÍNICA EXAME RADIOLÓGICO RELAÇÃO PaO 2 / FiO 2 < 300 = LPA < 200 = SDRA RESPOSTA AO O 2 TABELAS

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25 Shunt Intrapulmonar Verdadeiro Resposta ao O 2 FiO 2 1 Lesão alveolar oxidativa 2 Lavagem alveolar Nitrogênio e colabamento de alvéolos 3 Reflexo vasoconstrictor hipóxico pulmonar Piora desequilíbrio V/Q

26 I R A Avaliação do Shunt Pulmonar Gradiente Alvéolo-arterial de oxigênio PAO 2 - PaO 2 PAO 2 = FiO 2 (BP- H 2 O VP)- PaCO 2 / R Normal = 5-15 (em FiO 2 de 0,21) D (A a) O 2 Normal Hipoventilação Aumentada Shunt verdadeiro

27 I R A Avaliação do Shunt Pulmonar Gradiente Alvéolo-arterial de oxigênio D (A a) O 2 20 = 15% - Shunt leve > 15% - 25% Shunt moderado > 25% Shunt grave Ferrari GF & Fioretto JR 2003

28 I R A MECANISMOS DE HIPOXIA DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO HIPOXIA SÓ QUANDO A DIFUSÃO DO O 2 CAI A 1/6 DO NORMAL AGRAVA-SE COM ESFORÇO Fi O 2 CORRIGE FÁCIL

29 I R A - DIAGNÓSTICO Não é preciso mágica ou bola de cristal para identificar o paciente com IRA Alto índice de suspeita em IRA iminente - Experiência - Bom senso

30 I R A - DIAGNÓSTICO Olhe para o paciente, examinando-o!! Não espere que toda a burocracia seja completada Gasometria, no geral, não é necessária inicialmente, a não ser que o quadro clínico não seja claro Se você colheu gasometria, é PRECISO calcular: D (A - a) 0 2 e/ou Pa0 2 /Fi0 2

31 Lembrar do ABC da reanimação Vias aéreas Ventilação Circulação Sempre proteger e obter uma via aérea em todo paciente em situação de emergência

32 I R A - Tratamento 1- Jejum 2- Normovolemia 3- Posicionamento 4- Fisioterapia 5- Tratar Doença de Base 6- Oxigenoterapia

33 Oxigenoterapia Oxigênio deve ser administrado, na maior concentração possível, para todas as crianças gravemente doentes com IRA, choque ou trauma, mesmo que a PaO 2 esteja normal AHA 2006

34 Oxigenoterapia Objetivos Corrigir hipoxemia arterial Indicações Principais Hipóxia sem hipoxemia corrigir causa Parada cardiorrespiratória Hipoxemia Hipotensão Diminuição do débito cardíaco Desconforto respiratório ACCP / National Heart Lung and Blood Institute

35 Formas de Administrar Oxigênio

36 Sistemas de Liberação de O 2 Fluxo (< 6 L/min) Fluxo de gás pode ser insuficiente para atender a inspiração do paciente Há mistura com ar ambiente Fluxo (10 15 l/min) Atende a necessidade inspiratória do paciente Vantagens: FiO 2 fácil de medir, fiel e independente do padrão ventilatório do paciente Desvantagens: Maior custo e desconforto

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38 Dotadas de válvulas exalatórias que permitem a saída do gás mas não permitem entrada de ar na inspiração FiO 2 mais estável

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40 O 2 fornecido por orifício central estreito produzindo corrente de alta velocidade que carrega o ar ambiente através da valva. Fornecem FiO 2 fieis ( 24% 50% ) Muito úteis em IR tipo II < risco de retenção de CO 2

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42 Perfurações exalação do gás e inalação de ar ambiente FiO 2 variável FR, vedação e fluxo inspiratório FiO 2 hipofaríngea é baixa 40% Interfere com alimentação

43 Mais invasivos Obstrução de vias aéreas Distensão gástrica Influência na função pulmonar OMS Recomenda cânula nasal (prong) e cateter nasofaríngeo como formas seguras e eficientes de administrar O 2

44 Sistema de baixo fluxo 1 6 litros/min Não há risco de distensão gástrica, menor restrição do paciete e é bem tolerado FiHO 2 é baixa (25 50%) e depende da taxa de fluxo inspiratório do paciente, FR, peso da criança, diam. do prong Não perde a efetividade em respiradores bucais Pode produzir CPAP

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46 Profundidade igual a distância do lado do nariz até a frente do ouvido A ponta fica na faringe, abaixo do palato mole ( 7 cm) Pode haver obstrução por muco limpeza regular Alto risco de migração para esôfago SNG

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48 Halos e Tendas

49 Lactentes; confortável; FiO 2 estável Halo fechado - FiO 2 = Litros ar x 21 + Litros O 2 x 100 / Total litros Usa fluxo para evitar acúmulo de CO 2 (mínimo = 10 litros) Não há risco de obstrução de VAs ou distensão gástrica Inconvenientes= barulho; claustrofobia; frio; retenção CO 2 imobilização.

50 FiO 2 é mais variável (20% entre base e topo) Permite aquecimento e umidificação Requer altos fluxos (20L FiO 2 de 40% - 50%) Limitação: visualização, imobilização e controle térmico

51 Ventilação Mecânica Não Invasiva Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal Conexão entre ventilador e paciente Máscara ou Pronga Nasal

52 Ventilação Mecânica Não Invasiva Insuficiência Respiratória Hipercapneica Asma DPOC Doença Neuromuscular Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar

53 VNI Contra-indicações Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida

54 Via aérea na emergência

55 I R A - Tratamento Indicações de Intubação Falência respiratória aguda instalada ou iminente Obstrução VAS, trauma, lesão inalatória, sang to. VAS Perda de reflexos das vias aéreas Sucção traqueobrônquica Apnéia - Choque Tórax instável Tratamento de hipertensão intracraniana

56 I R A - Tratamento Pérolas clínicas Quando em dúvida: INTUBAR - Ninguém culpará você por agir.. - Você será culpado por não agir!!... Após a intubação - Dúvida da posição?... tire a cânula!

57 Agarre suas oportunidades! Muito Obrigado