UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA PROTOCOLO CLÍNICO SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO ABRIL / 2016 Realizado por: Elizabeth Buss Lunardelli CRM-SC Revisado por: Prof. Dr. Fernando Osni Machado CRM-SC METODOLOGIA DE BUSCA DE LITERATURA: Realizada busca na base de dados Pubmed utilizando os termos acute respiratory distress syndrome e ARDS. Restringiu-se a pesquisa a estudos realizados com adultos humanos nos últimos seis anos. A seleção dos artigos foi realizada pela autora desta revisão. Também foram consultadas outras referências consideradas relevantes de acordo com as associações médicas da especialidade. INTRODUÇÃO 1, 2 A definição de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) foi revisada por um painel de especialistas em 2011, que concluiu que trata-se de um tipo de lesão pulmonar inflamatória aguda difusa que aumenta a permeabilidade vascular, levando a aumento do peso pulmonar e redução de tecido pulmonar aerado. Os mediadores inflamatórios associados com o desenvolvimento da doença podem ser liberados localmente ou a distância, atingindo o parênquima pulmonar através da circulação sistêmica. A inflamação tecidual leva a um distúrbio de hemostasia, causando coágulos intravasculares e deposição de fibrina extravascular (membrana hialina), que por sua vez leva ao reparo tecidual composto por células parenquimatosas nativas de regeneração, fibroproliferação e deposição de matriz extracelular. CID 10 J 80 Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto J 96.0 Insuficiência respiratória aguda EPIDEMIOLOGIA 2, 3 A publicação recente de um estudo observacional (LUNG SAFE) realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de cinquenta países, inclusive no Brasil, mostrou dados importantes a

2 respeito do reconhecimento e da epidemiologia da SDRA. Considerando os mais de pacientes incluídos no estudo, 10,4% apresentavam critérios diagnósticos para SDRA, dos quais 30% apresentavam classificação do quadro como leve, 46,6% moderada e 23,4% grave. Entre os pacientes internados em ventilação mecânica, 23,4% deles apresentavam critérios para diagnóstico de SDRA conforme a definição de Berlim (abaixo). O estudo mostrou que o reconhecimento da síndrome ainda é baixo, variando de 51,3% nos casos leves a 78,5% nos casos graves. Pacientes que tiveram o diagnóstico realizado, receberam ventilação com maior PEEP, maior uso de bloqueadores neuromusculares e mais frequente ventilação em posição prona. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome citam-se: pneumonia, sepse de foco não-pulmonar, aspiração de conteúdo gástrico, lesão inalatória, politraumatismo, queimadura de ampla superfície corporal, contusão pulmonar, pancreatite, choque nãocardiogênico, afogamento, politransfusão ou reação transfusional (TRALI transfusion related acute lung injury), uso (ou abuso) de medicamentos e vasculite pulmonar. DIAGNÓSTICO 1 O diagnóstico envolve o reconhecimento de características marcantes como a hipoxemia, aumento do espaço morto fisiológico, redução da complacência pulmonar e opacidades radiológicas bilaterais compatíveis com quadro de edema pulmonar, com início agudo (no máximo sete dias desde a exposição ao fator de risco). Um ponto importante a ser destacado é a exclusão de causas cardiogênicas (avaliação clínica e/ou de pressões de enchimento) como total responsável pelo quadro clínico-radiológico apresentado pelo paciente. A classificação do quadro em SDRA leve, moderada ou grave se dá conforme o comprometimento da oxigenação apresentado pelo paciente: Leve: 200 < PaO 2/FiO mmhg com PEEP ou CPAP 5 cmh 2O (admite-se o uso de ventilação não-invasiva). Moderada: 100 < PaO 2/FiO mmhg com PEEP 5 cmh 2O. Grave: PaO 2/FiO mmhg com PEEP 5 cmh 2O. Embora o cálculo da complacência do sistema respiratório (C RS = Vt/Ppl-PEEP) não faça parte do diagnóstico de SDRA, uma baixa C RS (< 40 ml/cmh 2O) reflete um quadro de maior gravidade e maior mortalidade por revelar maior espaço-morto. TRATAMENTO VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA (VNI) 4, 5 De emprego controverso, alguns estudos mostram que o suporte ventilatório não-invasivo reduziu a necessidade de intubação orotraqueal, todavia sem melhorar a mortalidade nas UTIs ou hospitalar. A falência do método está relacionada com casos de SDRA moderada ou grave e choque, portanto a atenção à seleção dos pacientes para uso de VNI é fundamental.

3 6, 7, 9 VENTILAÇÃO MECÂNICA PROTETORA A estratégia ventilatória protetora, utilizando baixos volumes correntes (< 7ml/kg), PEEP adequada para a gravidade do quadro e visando uma pressão de platô abaixo de 30 cmh 2O, mostrou redução significante da mortalidade (em 28 dias e hospitalar) dos pacientes com SDRA e é a modalidade ventilatória de escolha a partir do diagnóstico desta condição. Recentemente, uma meta-análise sugere que o controle da Driving Pressure ( P), diferença entre as Pplatô e a PEEP, é responsável pelo aumento da sobrevida nos pacientes com SDRA, provavelmente por reduzir o risco de lesão ventilatória induzida pela ventilação (VILI). De acordo com os pesquisadores, o ponto de corte para segurança da P é de 15 cmh 2O. Com a restrição do volume corrente, pode ocorrer acidose respiratória. A proposta do ARDS Network para manejo destas situações inclui, inicialmente, aumento da frequência respiratória (FR) até 35 incursões por minuto, buscando um ph que fique entre 7,15 e 7,30. Se, após o ajuste da FR, persistir ph < 7,15, deve-se aumentar o volume corrente em 1ml/kg até que o alvo de ph seja atingido. Nesta situação, tolera-se uma Pplatô acima de 30 cmh 2O. HIPOXEMIA REFRATÁRIA: PROTOCOLO ARDSnet x RECRUTAMENTO ALVEOLAR A definição de hipoxemia refratária indica PaO 2 < 60 mmhg, relação PO 2/FiO 2 < 100 e / ou SaO 2 < 88%. Uma revisão recente da Cochrane mostrou que houve maior incidência de alterações cognitivas e psiquiátricas entre pacientes sob ventilação mecânica mantidos com menor PaO 2, então a hipoxemia permissiva realizada nos dias de hoje deve ser restrita a PaO mmhg e / ou SpO %. Para casos refratários, a orientação terapêutica mais recente é a de revisar os ajustes de ventilação (VM protetora com PEEP adequada), posição prona quando indicada (abaixo), controle de foco infeccioso (quando ainda não realizado), emprego de sedação e analgesia conforme escalas, uso de bloqueadores neuromusculares e negativação do balanço hídrico. Com o emprego de manobras de recrutamento alveolar, busca-se melhorar a oxigenação, bem como reduzir a incidência de lesão associada à ventilação (atelectrauma). Embora o racional para o uso destas manobras seja claro, ainda não há evidências que suportem seu uso. Assim, até o momento, o único protocolo embasado cientificamente para ajuste de PEEP nos pacientes com SDRA é o proposto pela ARDS Network, cuja tabela (abaixo) indica as relações de PEEP/FiO 2 que alcancem a meta de oxigenação. 8, 9, 10 Tabela 1 - Baixa PEEP / Alta FiO 2 > SDRA leve ou moderada PEEP FiO 2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 Tabela 2 Alta PEEP / Baixa FiO 2 > SDRA grave PEEP FiO 2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,8 0,8 0,9 1 1

4 11, 12 POSIÇÃO PRONA O uso de ventilação mecânica protetora em posição prona tem mostrado aumento da oxigenação e redução de lesão pulmonar induzida pela ventilação, desde que bem indicado. Um estudo recente (PROSEVA Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome) mostrou redução de mortalidade total, em 28 dias e em 90 dias com o emprego da posição prona prolongada (entre 18 e 24 horas/dia) para os pacientes em ventilação mecânica protetora, com PEEP 5cmH 2O e FiO 2 0,6, com relação PaO 2/FiO 2 abaixo de 150. Quando em posição prona, mantém-se o paciente sob ventilação mecânica protetora, com volume corrente inicial de 6ml/kg de peso predito, ajustando PEEP e FiO 2 conforme a tabela do ARDS Network e tolerando uma Pplatô de até 30 cmh 2O. As indicações para a interrupção da posição prona são a melhora da oxigenação após retornar para posição supina (PaO 2/FiO 2 > 150 com PEEP 10 cmh 2O e FiO 2 0,6), queda de 20% ou mais na relação PaO 2/FiO 2 após duas sessões consecutivas de posição prona (o que indica a não-resposta ao tratamento) ou complicações que exijam que o paciente permaneça em posição supina (extubação, intubação seletiva, obstrução do tubo endotraqueal, instabilidade hemodinâmica, dentre outras). DESMAME DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 9 Deve ser iniciado quando o paciente apresentar melhora progressiva dos parâmetros respiratórios, associada a uma melhora do quadro que desencadeou a SDRA e, também, dos parâmetros hemodinâmicos. O TRE deve ser tentado diariamente nos pacientes que apresentarem PEEP 8cmH 2O + FiO 2 0,4 ou PEEP 5 cmh 2O + FiO 2 0,5, sem uso de bloqueadores neuromusculares e com estabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica acima de 90 mmhg, sem droga vasoativa ou já em desmame). CORTICOIDE SISTÊMICO 13, 14 O uso de corticoides na SDRA é tema controverso. Enquanto alguns estudos não mostram diferenças estatísticas nos desfechos de SDRA, outros sugerem benefícios (especialmente para pacientes com SDRA desencadeada por causas inflamatórias, como a pneumonia eosinofílica). Recentemente, foi publicada uma meta-análise favorável ao uso de metilprednisolona, que mostrou que o uso precoce, na dose de 1mg/kg/dia, com tempo de tratamento prolongado e redução lenta e gradual levou a redução do tempo de ventilação mecânica (evidência forte) e da mortalidade (evidência moderada), sem levar a um aumento do risco de desenvolvimento de infecções. A escolha da metilprednisolona se dá devido à penetração excelente em tecido pulmonar, com bom controle inflamatório local. BRONCODILATADORES 14 Não há evidências clínicas para o uso de β 2 agonistas, tendo alguns estudos inclusive

5 demonstrado aumento da mortalidade com estas medicações. EXPANSÃO VOLÊMICA 14, 15 Houve correlação estatística entre o balanço hídrico positivo e a mortalidade na SDRA. Todavia, recomenda-se que, em casos de SDRA secundária a choque séptico, faça-se a ressuscitação volêmica guiada pela perfusão tecidual do paciente quando indicado. Após ressuscitação volêmica, o manejo da volemia do paciente deve ser conservador. NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO O atendimento de um paciente com suspeita de SDRA (hipoxemia + infiltrado pulmonar bilateral à radiografia ou tomografia computadorizada) deve priorizar a melhora da hipoxemia (SpO 2 > 90%) e a resolução da condição que deflagrou o processo inflamatório. Para seu diagnóstico, coleta-se diariamente a gasometria arterial e calcula-se a relação PaO 2/FiO 2, bem como realiza-se radiografia de tórax e avaliação hemodinâmica para afastar causas cardiogênicas de piora ventilatória. O emprego de ventilação não-invasiva deve respeitar as indicações e contra-indicações e a manutenção do método deve ser reavaliada constantemente, visando identificar precocemente uma possível falha. Em caso de não-indicação de VNI, o paciente deve ser intubado e colocado em ventilação mecânica protetora (Vt < 7ml/kg de peso predito, Pplatô < 30 cmh 2O, ΔP 15 cmh 2O), ajustando a PEEP e a FiO 2 conforme a tabela proposta pelo ARDS Network objetivando uma SpO 2 > 90%. Após uma hora de acomodação do paciente aos parâmetros ventilatórios (sob sedação e analgesia adequadas e, quando necessário, sob bloqueio neuromuscular) coleta-se uma nova gasometria arterial, com intuito de avaliar necessidade de ajuste dos parâmetros ventilatórios e de posição prona. O paciente deve ser mantido sob ventilação mecânica protetora, buscando-se realizar o diagnóstico e iniciar o tratamento para a causa que desencadeou a SDRA. A introdução de corticoterapia deve ser individualizada, pesando riscos e benefícios do uso destes medicamentos. O desmame de ventilação mecânica deve ser iniciado conforme a estabilidade clínica, levando em consideração o controle do fator que desencadeou a SDRA, bem como os parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos. O paciente é colocado em ventilação em pressão de suporte (PSV) quando estiver recebendo PEEP 10 cmh 2O e FiO 2 0,6 e apresentar esforços respiratórios espontâneos, sem sinais de desconforto. A assistência do ventilador deve ser ajustada para garantir um volume minuto semelhante ao que o paciente vinha recebendo previamente (PS máxima de 14 cmh 2O) e os níveis de PEEP e FiO 2 são mantidos iguais aos prévios. A redução dos mesmos deve continuar baseada na tabela ARDS Network até que haja condições de realizar o teste de respiração espontânea (TRE).

6 A tolerância ao TRE é avaliada após cerca de 30 minutos através da SpO 2 (> 90%) e/ou PaO 2 (> 60mmHg), com volume corrente espontâneo > 4ml/kg, ausência de acidose respiratória e de sinais de desconforto ou esforço ventilatório. Procede-se a extubação orotraqueal quando o TRE tiver sido bem tolerado, avaliando a necessidade de suporte ventilatório não-invasivo caso a caso.

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8 14. SPIETH, Peter Markus; ZHANG, Haibo. Pharmacological therapies for acute respiratory distress syndrome. Current Opinion In Critical Care, [s.l.], v. 20, n. 1, p , fev Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health) CHANG, Dong W. et al. Volume of fluids administered during resuscitation for severe sepsis and septic shock and the development of the acute respiratory distress syndrome. Journal Of Critical Care, [s.l.], v. 29, n. 6, p , dez Elsevier BV.