RESUMO SEPSE PARA SOCESP INTRODUÇÃO

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1 RESUMO SEPSE PARA SOCESP INTRODUÇÃO Caracterizada pela presença de infecção associada a manifestações sistêmicas, a sepse é uma resposta inflamatória sistêmica à infecção, sendo causa freqüente de internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e uma das principais causas de morte em pacientes críticos. Ocorrendo produção excessiva de mediadores inflamatórios e uma ativação também excessiva de células inflamatórias. A principal conseqüência desta resposta inflamatória é o comprometimento de muitos órgãos e o quadro de choque com evolução para síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos. A Síndrome de Resposta Inflamatória Secundária (SIRS), traduz a reação do organismo á presença de infecção, sendo caracterizada por dois ou mais sintomas a seguir: Temperatura corporal >38ºC ou <36ºC, Frequência cardíaca >90 batimentos por minutos, Frequência respiratória >20 movimentos respiratórios por minutos, Pressão parcial de oxigênio <32mmhg, essas são alterações dos sinais vitais, porém a SIRS pode apresentar também leucocitose (Leucócitos > /mm 3 ) ou 10% de formas jovens (bastões). A sepse grave é aquela na qual o quadro de sepse está associado a hipotensão arterial (pressão arterial sistólica menor que 90mmHg ), podendo ser revertida através da administração de fluídos, sem a necessidade de agentes vasopressores. Já o choque séptico,é definido como sepse relacionada à hipotensão refratária, que não responde à reposição volêmica, necessitando de agentes vasoativos. O Consenso Brasileiro de Sepse mostra uma incidência de sepse e choque séptico de 27% e 23%, respectivamente. Segundo estudo, a sepse grave e sua evolução para choque séptico é a causa mais freqüente de óbitos nas UTIs brasileiras. Com estimativa de óbito em aproximadamente 70% dos pacientes com choque séptico e síndrome da insuficiência de múltiplos órgãos. Os fatores de risco para choque séptico são: Imunossupressão, Extremos Etários (< 1 ano e > 65 anos), Desnutrição, Doença Crônica e Procedimentos Invasivos. Encontrar e tratar agressivamente a fonte de infecção é um determinante importante do resultado clínico. Porém estima-se que 20 a 30% dos pacientes com sepse grave podem nunca ter um sítio identificável de infecção. Uma vez identificado o perfil dos pacientes internados em UTI acometidos por sepse, o principal foco de infecção e a relação com os fatores de risco para choque séptico, as intervenções precoce, a intensificação de monitoramento e

2 acompanhamento desses fatores, serão de grande relevância para redução do índice de sepse e óbito por falência de orgãos em Unidades de Terapia Intensiva. 2. PROPOSIÇÃO Objetivo Primário: Conhecer o perfil dos pacientes acometidos por sepse, sepse grave e choque séptico, internados em UTI, e o principal foco infeccioso causador da doença. Objetivo Secundário: Identificar se o perfil apresentado pelos pacientes acometidos com sepse, sepse grave e choque séptico na UTI, corresponde aos fatores de risco classificados para choque séptico. 3. MATERIAL E MÉTODO Tratou- se de uma pesquisa de campo, descritiva, exploratória de abordagem quantitativa, que incluiu pacientes internados em uma UTI Neurológica Adulto com diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico. No período de Dezembro 2012 à Abril 2013, após submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição. Através da aplicação de um formulário composto de 9 perguntas, contemplando a caracterização da amostra, os fatores de risco para choque séptico, e o principal foco infeccioso causador da sepse. Levantamento realizado através de prontuário. A população amostra da pesquisa foi composta por 52 pacientes internados na UTI deste hospital com diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico. Foram critérios para inclusão: Estar internado na UTI participante da pesquisa no período da coleta de dados, e apresentar diagnóstico de sepse, sepse grave ou choque séptico registrado em prontuário. Portanto, aqueles que não apresentaram diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico, informações incongruentes e/ou incompletas em prontuário, foram excluídos da pesquisa. Por tratar de pesquisa em prontuário, a aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi dispensado. Sendo apresentado Declaração de Confidencialidade ao CEP da instituição.

3 Os pacientes foram identificados junto à UTI participante da pesquisa. Houve garantia de anonimato aqueles que participaram da pesquisa, pautando-se nos princípios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Brasília/DF. Os dados coletados foram analisados pelo método de estatística descritiva, de freqüência simples e percentual, a partir de referencial teórico pertinente. 4. RESULTADOS E DISCUSSÂO Tabela 1. Distribuição dos pacientes em relação ao sexo, estado nutricional, procedimentos invasivos, dias de internação e quadro de sepse. São Paulo, Setembro de Variáveis Nº % Masculino Feminino Desnutrido 3 6 Baixo Peso 2 4 Eutrófico Sobrepeso Obeso 7 13 Procedimentos Invasivos Sem Procedimentos Invasivos 2 4 Dias de Internação Nº % 1 a a a ou mais 6 12 Sepse 4 8 Sepse Grave Choque Séptico Nº: Número de pacientes P: Porcentagem

4 Entre os participantes da pesquisa, 26 pacientes (50%) eram do sexo masculino e os outros 26 (50%) do sexo feminino. Não houve diferença ou predominância em relação ao sexo feminino ou masculino relacionado aos quadro de sepse apresentados na pesquisa. Portanto homens e mulheres foram afetados igualmente pela doença. Em relação ao Índice de Massa Corpórea, calculado com base no peso e altura ou seja, ( peso dividido por altura ao quadrado) de cada paciente, predominou a eutrofia em 21 pacientes (40%), sobrepeso 19 (37%), obeso 7 (13%), e somente 2 (4%) com baixo peso e 3 (6%) desnutridos. Portanto somente 3 dos participantes da população amostra apresentava o fator de risco para choque séptico em relação ao estado nutricional, representado por desnutrição. Segundo Miranda 2009, pacientes submetidos a procedimentos invasivos aumentam o número do quadro, confirmado nesta pesquisa, pois 50 pacientes (96%) foram submetidos a algum procedimento invasivo. O tempo de internação da maioria dos pacientes foi de até 10 dias em 29 pacientes (56%), seguido de 11 a 20 dias 10 pacientes (19%), 21 a 30 dias 7 pacientes (13%) e 31 dias ou mais de internação 6 pacientes (2%). Dentre os participantes, 4 apresentaram a sepse (8%), 10 sepse grave (18%) e 37 apresentavam o quadro de choque séptico (73%). O quadro de sepse grave esteve abaixo do estimado pelo Consenso Brasileiro de Sepse que é de 27% pois o estudo apresentou 18%, porém a incidência esteve muito acima de 23% para os casos de choque séptico contabilizando 38 pacientes (73%).

5 Tabela 2. Distribuição dos pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico em relação a idade. São Paulo, Setembro de Idade-Anos Nº % Óbito Nº-% % % % % % % % 91 ou mais % Houve predominância de idosos, 41 pacientes (79%), com idade superior a 61 anos de idade, confirmado com a literatura. Na faixa etária de 71 a 80 anos dos 13 pacientes acometidos pela doença 12 (92%), evoluíram a óbito, e apesar de termos adultos jovens na pesquisa, um número considerável também evoluíram a óbito, consequentemente relacionados a outros agravantes, como comorbidades, cateteres, sondas, dispositivos invasivos e cirurgias.

6 Tabela 3. Distribuição dos pacientes com sepse em relação motivo de internação por patologia e tratamento clínico, cirúrgico ou trauma. São Paulo, Setembro de Patologia Clínico - Nº - % Cirúrgico - Nº - % Trauma - Nº - % Pulmonar Cardíaco Neurológico Renal Hepático Oncológico Outros Mais de Gastrointestinal Observa-se que maioria das internações em UTI por pacientes com algum quadro de sepse relaciona-se ao tratamento clínico em geral, e incidência maior na patologia envolvendo o sistema respiratório pulmonar 17 pacientes (33%). Pelo local da pesquisa tratar-se de uma UTI neurológica adulto, tivemos 4 casos (8%) em pacientes submetidos a tratamento clínico neurológico e 6 (12%) cirúrgicos neurológico. Como confirmado em outros estudos, tivemos 6 casos (12%) relacionados á cirurgia do trato gastrointestinal. Já em relação aos atendimentos de pacientes por sepse associado á algum tratamento por trauma na forma clínica ou cirúrgica, mesmo sendo em UTI neurológica, não tivemos nenhum caso. Tivemos outras patologias em menor incidência, e pacientes que apresentavam mais de uma patologia associadas.

7 Tabela 4. Distribuição das comorbidades apresentadas pelos pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico. São Paulo, setembro de Comorbidades Nº- % Diabetes 0-0 Insuf. Renal 2-4 Insuf. Hepática 0-0 Insuf. Cardíaca 0-0 Imunossupressão 0-0 DPOC 0-0 HAS 1-2 Neoplasia 7-13 Outras ou mais Nenhuma 2-4 Insuf. : Insuficiência DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva crônicas. HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica. As comorbidades são fatores de risco que aumentam as possibilidades do indivíduo desenvolver a sepse. Por tratar-se de uma população com maioria idosos, nesse estudo, podemos observar que 50 pacientes (96)% apresentavam o fator de risco comordidade em seus históricos. Porém, além de possuírem comordidades em seus históricos, 23 dos pacientes (62%), carregavam consigo a associação de duas ou mais doenças agravando o quadro. Dos 52 pacientes pesquisados, somente 2 (4%), não apresentavam comorbidades anteriores.

8 Tabela 5. Distribuição em relação ao foco da sepse, sobrevivência e mortalidade. São Paulo, Setembro de Foco da Sepse Sobreviventes Óbitos Total de pacientes Urinário 4 n 7-64% n-11-21% Abdominal 1 n 5-83% n-6-12% Pulmonar 7 n27-79% n-34-65% Outros 1 n 0-0% n-1-2% O foco pulmonar foi o de maior incidência nos casos de sepse nos pacientes internados na UTI Neurológica adulto pesquisada. Dos 34 (65%) pacientes acometidos por sepse com foco pulmonar, 27 (79%), evoluíram a óbito e somente 7 (21%) sobreviveram. O foco urinário foi o segundo com maior número de pacientes acometidos, sendo 11 (21%) no total, e 7 (64%) óbitos entre os pacientes acometidos por foco urinário. Em seguida, veio o foco abdominal em 06 (12%) pacientes internados por cirurgia do sistema gastrointestinal, com quadro de sepse, porém com maior número de óbitos em 5 pacientes, representando 83% da população, houve somente 01 sobrevivente. Já relacionado a outros focos, tivemos somente 01 caso (foco ósseo), que sobreviveu durante o período da pesquisa. O principal foco da sepse na UTI pesquisada foi o pulmonar, confirmado com o apresentado pela literatura, porém o maior índice de mortalidade permanece relacionado as cirurgias gastrointestinal. O foco urinário foi o que apresentou maior índice de sobrevivência

9 5. CONCLUSÂO Não foi encontrados estudos que falassem sobre perfil dos pacientes acometidos por sepse em UTI, e relação a presença de fatores de risco para choque séptico, merecendo novas pesquisas, para melhores comparações. Neste estudo, concluiu-se que a sepse realmente é uma doença preocupante, causa importante de internações e óbitos na UTI, prolongando a internação, o tratamento e gerando alto custos as instituições de saúde, uma vez que o paciente estende sua estadia na UTI, recebendo alta tardiamente. Evidenciouse que os pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico, carregavam consigo alguns fatores de risco para choque séptico e possível falência de múltiplo órgãos como agravante da doença. Os fatores idade acima de 60 anos em 41 pacientes (79%), submissão a procedimentos invasivos 50 pacientes (96%), mais de duas comorbidades anteriores (62%), alta permanência em UTI até 10 dias (56%), o tratamento clínico foco pulmonar como principal causa da sepse em 65%, seguido de urinária e gastrointestinal foram identificados nestes pacientes. O alto índice de óbito em 42 pacientes (79%) de uma população amostra composta por 52 pacientes no total chamou atenção. Principalmente entre os cirúrgicos gastrointestinal com índice de 5 paciente (83%) com evolução a óbito. A detecção precoce destes fatores de risco para choque séptico, atenção adequada prestada aos pacientes com os fatores, associada a boas práticas assistenciais, contribuirão para a não progressão do problema.

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