Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho De Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho De Conclusão de Curso O EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO EM PACIENTES COM A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Autor: Juliana Fonseca Azevedo Orientador: Maria O. Do Horto BRASÍLIA 2011

2 JULIANA FONSECA AZEVEDO O EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO EM PACIENTES COM A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada ao programa de Pós- Graduação Lato Senso Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva. Orientadora: Profª MSc. Maria O. Do Horto BRASÍLIA

3 Monografia de autoria de Juliana Fonseca Azevedo, intitulada O EFEITO DA PRESSÃO POSITIVA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO EM PACIENTES COM A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em 30 de Agosto de 2011, defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profª. MS. Maria do Horto. Terapia Intensiva Lato Sensu UCB (Membro da banca) Terapia Intensiva Lato Sensu - UCB (Membro da banca) Terapia Intensiva Lato Sensu - UCB 3

4 Dedico este trabalho á Deus, a minha família e principalmente a minha orientadora, que me ajudaram na realização deste trabalho. 4

5 RESUMO Objetivos: O objetivo deste trabalho é relatar os efeitos da Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) em paciente com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Métodos: Trata-se de um Estudo de revisão bibliográfica, a busca foi realizado nas bases de dados: Scielo, Pubmed/Medline, Lilacs. Usando as palavras-chave: SDRA,SARA,PEEP,Ventilação Mecânica. Sem delimitação de ano. Resultados/Discussão: Foram selecionados inicialmente 50 artigos e apenas 26 foram utilizados. Quatros autores em seus estudos constataram que o uso de altos valores de PEEP, promove um recrutamento alveolar. 13,14,15,17 Outros em seus estudos de revisão de literatura ou bibliográfica observaram que a PEEP é um excelente meio de reverter a hipoxemia refratária causada pela SDRA. 10,26 De acordo com outros autores, em seu estudo com animais e o nível de PEEP, observaram resultados positivos e benéficos da utilização desta modalidade nos animais utilizados. 19,21,22 Conclusão: altos valores de PEEP quando bem administrado e dependendo da condição clínica do paciente com SDRA é benéfico, promovendo a abertura dos alvéolos previamente colapsados, aumentando assim a oxigenação. Palavras-chave: SDRA, SARA, PEEP, Ventilação Mecânica, Pressão Positiva. 5

6 ABSTRACT Objectives: The aim of this study is to report the effects of Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Methods: This study is a literature review, the search was conducted in the databases SciELO, PubMed / Medline, Lilacs. Using the key words: SDRA, SARA, PEEP and Ventilação Mecânica. No delimitation of years. Results / Discussion: We initially selected 50 articles and only 26 were used. Four authors in their studies found that the use of high PEEP levels, promotes alveolar recruitment. 13,14,15,17 Other studies in their review of literature found that PEEP is an excellent way to reverse the refractory hypoxemia caused by ARDS.10, 26 According to other authors, in their study of animals and the level PEEP, positive and beneficial results was observed using this method in animals.19, Conclusion: high PEEP levels when properly administered, depending on the clinical condition of patients with ARDS is beneficial, promoting the opening of previously collapsed alveolus, improving the oxygenation. Keywords: SDRA, SARA, PEEP, ventilação mecânica, pressão positiva. 6

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...12 REFERÊNCIA

8 1 INTRODUÇÃO Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita pela primeira vez na literatura há 30 anos, em 1967, quando Ashbaugh e col. definiram em seu estudo que doze pacientes dos 272, que estavam em Ventilação Mecânica, evoluíram com dispnéia grave, cianose, diminuição da complacência pulmonar, taquipnéia, infiltrado difuso, hipoxemia refratária a elevação da concentração de oxigênio e responsivo ao uso de Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP). Portanto observaram que a conceituação de SARA, se relaciona basicamente a um tipo de Insuficiência Respiratória aguda, devido a uma intensa resposta inflamatória pulmonar. 1 O termo SDRA, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, foi definida de acordo com a Conferência do Consenso Européia-Americana, onde sugere que os termos SDRA e SARA, sejam usados de forma inseparável. Então, é uma insuficiência Respiratória de instalação aguda, caracterizada por infiltrado bilateral visível na radiografia de tórax; hipoxemia grave, onde a relação PaO 2 /FIO 2 200; pressão da artéria pulmonar 18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda e a presença de um fator de risco para lesão pulmonar aguda (LPA). 2 Caracterizada pela perda ou redução da produção do surfactante, alterando a permeabilidade da membrana alvéolo capilar, causando um edema pulmonar, não-cardiogênico. 3 A Ventilação Mecânica invasiva (VM) constitui um dos pilares terapêuticos das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tornando-se uma ferramenta importante no tratamento de pacientes graves, em especial, os que evoluem com insuficiência respiratória. 4 De acordo com Amato, na SDRA a VM tem como principal objetivo, promover adequada troca gasosa, evitando ao mesmo tempo uma lesão pulmonar e repercussões hemodinâmicas, decorrentes do aumento das pressões intratorácicas. 5 A PEEP é o recurso disponível para o processo de recrutamento alveolar, que consegue a reabertura de vias áreas previamente colapsado, melhorando a troca gasosa quando aplicada adequadamente. Segundo o terceiro consenso de Ventilação Mecânica na SDRA, a PEEP tem recomendação A e deve ser sempre utilizada nestes tipos de pacientes, para diminuir o potencial lesivo ao pulmão em decorrência de altas concentrações de FIO 2 ou de barotrauma, evitar o colapso pulmonar ao final da expiração. A PEEP, melhora a troca 8

9 gasosa, a função do sistema respiratório, a mecânica ventilatória e promove o recrutamento 6 alveolar, aumentando a PaO 2. Pode também reduzir o potencial de formação de edema pulmonar, mantém a pressão intra-alveolar positiva durante todo o ciclo respiratório, traz benefícios como a melhora da oxigenação arterial e pode reduzir o nível de oxigênio utilizado pelo paciente. No entanto, traz repercussões sobre a função hemodinâmica, diminuindo o debito cardíaco, uma vez que o retorno venoso para o coração é assistido pelas pressões inspiratórias negativas, gerados durante a respiração espontânea. 7 A grande dificuldade é encontrar o valor ideal da PEEP para a condição clinica do paciente com SDRA, que não irá acarretar em conseqüências como hiperdistensão pulmonar ou repercussões hemodinâmicas. 8,9 O objetivo deste trabalho é relatar os efeitos da Pressão Positiva no Final da Expiração (PEEP) em paciente com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 MÉTODOS Trata-se de um artigo de revisão de literatura. Realizou-se uma pesquisa das publicações relacionadas ao tema, não foi delimitado ano. Os artigos foram selecionados a partir da busca em base de dados: Scielo, Pubmed/Medline (Literatura Internacional em Ciência e Saúde), Lilacs. Para a seleção, foram utilizadas as palavras-chave: SDRA, SARA, PEEP, Ventilação Mecânica, Pressão Positiva. 2.2 RESULTADOS Foram selecionados inicialmente 50 artigos, sendo que foram utilizados apenas 26 artigos, 5 eram de revisão sistemática da literatura, 5 de revisão bibliográfica, 10 estudos prospectivos e randomizados, 4 estudos randomizados e 2 estudo de coorte. Foram incluídos todos os artigos relevantes e não houve nenhum critério de exclusão. 9

10 2.3 DISCUSSÃO Os estudos incluídos na seguinte revisão apresentam diversos resultados com relação ao efeito da pressão positiva ao final da expiração nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. A utilização da PEEP nos pacientes com SARA é um recurso clássico e bastante utilizado na ventilação mecânica com a finalidade de impedir o colabamento dos alvéolos ao fim da expiração, 10 promover uma melhora na oxigenação e permitir a ventilação com uma baixa Fração Inspirada de Oxigênio (FiO 2 ) em pulmões com SDRA, pois previne colapso alveolar completo. A melhora da oxigenação é devido ao aumento da capacidade residual funcional (CRF), por prevenir o fechamento das vias aéreas e recrutar alvéolos previamente fechados. 11, 12 Alguns autores como Richard JC, Ana Vilagra, Salvadore Grasso, Guilhermo Bugedo, Luciano Gattiononi entre outros, realizaram inúmeras pesquisas sobre o recrutamento alveolar visando uma PEEP adequada que recrute os alvéolos atelectasiados na SDRA. Estes formularam vários protocolos de recrutamento alveolar com o uso de PEEP. No trabalho realizado por Gattiononi, foi utilizado 5 pacientes em ventilação mecânica á pressão controlada e pressão de platô entre 30 a 45 cmh 2 O. A PEEP era elevada de 5 em 5 cmh 2 O, até atingir 20cmH 2 O, sendo essa PEEP associada à pressão de platô de no Maximo cmh 2 O. A tomográfica computadorizada era realizada na inspiração e expiração. Teve como resultados um recrutamento completo ao nível 4-7 do pulmão ( pulmão do meio) com uma Pressão Inspiratória (PI) de 30 cmh2o e com PI de 35 cmh2o o recrutamento atingiu os níveis de 8-10 da região pulmonar ( regiões mais dependentes dos pulmões ou base pulmonar). 13 Já no estudo realizado por Bugedo, também se utilizou 5 pacientes com SARA em ventilação mecânica, a volume controlado com PEEP inicial de 10 a 14 cmh 2 O e em 5 pacientes ventilados a pressão controlada, com PEEP inicial de 10 cmh 2 O. No primeiro caso, a PEEP era reduzida a zero e a FiO 2, aumentada para manter a saturação a cima de 90%. Em seguida a PEEP era aumentada em etapas de 5 cmh 2 O até cmh 2 O. Já no segundo caso a PEEP foi alterada para 20 e depois para 30 cmh 2 O. Com o auxílio de tomografia computadorizada ele pôde observar as alterações e ver o resultado que foi no primeiro grupo de aumento do volume pulmonar e queda significativa da saturação com PEEP em zero. No 10

11 segundo grupo foi constatado um aumento do volume pulmonar, da relação PaO2/FiO2 e pressão média na via aérea quando aumentada a PEEP de 20 para 30 cmh 2 O. 14 Ainda em Salvadore Grasso, avaliaram através do pneumotógrafo, 22 pacientes préselecionados. Eram ventilados a um volume de 6 ml/kg e PEEP de acordo com a PEEP ideal. A manobra de recrutamento foi realizado com uma pressão inspiratória de 40 cmh 2 O durante 40 segundos e um tempo inspiratório de 5 segundos. Encontram em seus resultados que 20 minutos após a manobra de recrutamento alveolar houve aumento da PaO 2 /FiO 2, do volume pulmonar, diminuição da pressão arterial média (PAM), porém todas as variáveis retornaram ao seu valor basal após 20 minutos. Analisaram também, o efeito do baixo PEEP (em torno de 9 cmh2o) e alto PEEP (cerca De 16cmH20). No primeiro grupo o recrutamento foi mínimo e não houve melhora na oxigenação. No entanto, o segundo grupo obteve recrutamento alveolar significativo e melhora na relação PaO 2 /FiO 2. Apesar do recrutamento com PEEP de 16 cmh 2 O ter sido significante, pode não ter surtido efeito em todos os alvéolos, mas contribuiu para a melhora da oxigenação destes pacientes. 15 Segundo Sutter em 1975, a função pulmonar adequada deveria coincidir com a máxima complacência pulmonar produzida pela PEEP adequada. Esse valor de complacência pulmonar encontrado poderia ser utilizado como um indicativo do nível PEEP, que produziria uma melhor troca gasosa. São fixados variações constantes e progressivas de PEEP, a partir do volume corrente pré-estabelecido (em torno de 5 ml/kg de peso), até que chegue o maior valor de complacência estática como parâmetro correspondente a PEEP ideal. 16 Em um estudo de um grupo brasileiro, controlado e randomizado em pacientes com SDRA, demonstrou que a PEEP titulada 2cmH 2 0 acima do ponto de inflexão inferior (P flex )da curva pressão-volume (p/v) do sistema respiratório, associada ao uso de baixos volumes correntes (6 ml/kg), promovia melhor oxigenação, melhor complacência do sistema respiratório e maior sobrevida aos pacientes quando comparado a titulação da PEEP pelos níveis de FiO 2 necessárias e pelas repercussões hemodinâmicas associadas a volumes correntes de 12mL/Kg. 17 Em 2000, um grupo americano The Acute Respiratory Distress Syndrome Network on ARDSnet, com o intuito de estudar os efeitos separados do volume corrente e PEEP, realizaram um estudo clinico randomizado e controlado, comparando dois tipos de estratégia ventilatória na SDRA de acordo com o volume corrente aplicado: volume corrente elevado (12mL/Kg) e volume corrente baixo(6 ml/kg), tentando manter os níveis de PEEP. Sendo que este teve impacto positivo na sobrevida dos pacientes ventilados com volumes correntes 11

12 mais baixos. 18 O mesmo diz Falcão, que a utilização de volumes correntes baixos e PEEP elevada tem como finalidade diminuir a necessidade de FiO 2, através da manutenção das unidades alveolares abertas permitindo a troca gasosa. 10 O efeito benéfico da PEEP na LPA/SDRA tem sido demonstrado em muitos estudos com animais. Argiras et al, em seu estudo com coelhos com deficiência de surfactante, verificaram uma diminuição da formação da membrana hialina em animais em que foi aplicado a PEEP. 19 Segundo o estudo de Webb e Tierney, descobriram que o edema pulmonar e a inflamação induzido por altas pressões, foi impedido e melhorou a sobrevida nos animais ventilados com PEEP quando comparados aos animais que não foram utilizados a PEEP. Outros efeitos benéficos da PEEP incluem o recrutamento alveolar que hoje é amplamente aceito. 20 Alguns autores como Mader e Gatinoni, usaram em seus estudos a tomografia computadorizada para demonstrar a abertura dos alvéolos previamente colapsados, com o uso da PEEP na SDRA. 21,22 Há também á atenuação do edema pulmonar associado à hiperventilação 23, atenuação do edema pulmonar em animais com deficiência do surfactante quando ventilados com altas pressões nas vias aéreas. Melhora na sobrevida destes animais e em pacientes com SDRA quando ventilados com volume corrente baixo e PEEP alta. 24 Embora haja um conjunto de estudos em animais e modelos teóricos, uma parte menor dos artigos publicados demonstra claramente os efeitos benéficos dos maiores níveis de PEEP nos pacientes com SDRA. 25 Segundo Pereira et al, em seu estudo de revisão bibliográfica, concluíram que a PEEP é um meio essencial de reverter a hipoxemia refratária, resultante da SDRA CONCLUSÃO De acordo com os estudos relatados por esses autores, pode-se concluir que os altos valores de PEEP quando bem administrado é benéfico para os pacientes com SDRA. Porém não há um consenso sobre o manejo do uso da PEEP. Por que é difícil ajustar o valor ideal para cada paciente, para obter a melhor resposta ventilatória. O nível ideal de PEEP ainda é controverso. Sugerem-se mais estudos sobre o efeito da PEEP e seu valor ideal na SDRA. 12

13 REFERÊNCIAS 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967; 2: Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial. Am J Respir Crit Care Med.1994 Mar;149(3 Pt 1): Atkins PJ, Egloff ME & Willms DC. Respiratory consequences of multisystem crisis: the adult respiratory distress syndrome. Critical Care Nurse Quarterly 1994; 16(4): Colice G - Historical Perspective on the Development of Mechanical Ventilation, em: Tobin M - Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw-Hill, 1994; Amato, Marcelo B. P. et al. Ventilação mecânica na Lesão Pulmonar Aguda (LPA)/Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). J.bras. pneumol. 2007, vol.33, suppl.2, pp Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med Jul;158(1): Kacmarek RM & Hickling KG. Permissive hypercapnia. Respiratory Care 1993; 38(4): Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al. Beneficial effects in the open lung approach with low distending pressure in ARDS. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med Dec;152(6 Pt 1): Ruiz-Bailen M, Fernandez-Mondejar E, Hurtado-Ruiz B. Immediate application of positive end expiratory pressure is more effective than delayed positive end expiratory pressure to reduce extravascular lung water. Am J Respir Crit Care Med, 1999;27: Falcão, L.F.dos R.; Guimarães, H. P.; Amaral, J. L. G. Medicina intensiva para graduação; Editora Atheneu, São Paulo, SP, Rouby JR, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Malboisson LM, Muller JC, Constantin JM, Lu Q, Puybasset L, Rouby JJ. Computed Tomography assessment of positive end expiratory pressure-induced alveolar recruitment in 13

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15 24. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 157: , Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, et al. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 149: , Pereira, Flávia C; Simonini, Fernanda; Pereira, Marcelo; Silva, Valderez ; Sanches, Vicente; Tavares, Eduardo C. Protocolos de Recrutamento Alveolares em pacientes portadores da Síndrome Angústia Respiratória. Arq. ciênc. saúde; 2005, 12(1):