30/07/2013. Investigação Diagnóstica da Hipertensão Pulmonar. Quando pensar no diagnóstico? Quando pensar no diagnóstico?

Transcrição

1 Investigação Diagnóstica da Hipertensão Pulmonar Mônica Corso Pereira Unicamp PUC -Campinas Quando pensar no diagnóstico? 1 Dispneia aos 2 Mulher, 30 anos Dispneia aos doenças 3 Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX Quando pensar no diagnóstico? 1 Dispneia aos 2 Mulher, 30 anos Dispneia aos doenças 3 Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg 1

2 Quando pensar no diagnóstico? 1 Dispneia aos 2 Mulher, 30 anos Dispneia aos doenças 3 Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg Ecocardiograma com sinais de HP PAP m = Q(fluxo) x RVP RVP = PAP PAE = PAP PcapP Fluxo DC PAP =PcapP + (DC X RVP) HP : condição hemodinâmica PAP m = Q(fluxo) x RVP RVP = PAP PAE = PAP PcapP Fluxo DC PAP =PcapP + (DC X RVP) 2

3 HP : condição hemodinâmica Doença pulmonar ou hipóxia Multifatorial HP Tromboembólica Arterial Doença cardíaca esquerda : sempre começar com as causas mais frequentes I. Hipertensão arterial pulmonar HAP idiopática HAP hereditária Induzida por droga ou toxina Relacionadas a: Doença do colágeno HIV Cardiopatia congênita Hipertensão portopulmonar Esquistossomose Anemia hemolítica crônica HPPRN II. HP dç cardíaca esquerda III. HP dç pulmonar/hipoxemia DPOC DIP Distúrbios do sono Altas altitudes Anormalidades de desenvolvimento IV. HP tromboembólica crônica V. HP miscelânea I. Doença venooclusiva pulmonar Hemangiomatose capilar pulmonar 4 th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008) : sempre começar com as causas mais frequentes I. Hipertensão arterial pulmonar HAP idiopática HAP hereditária Induzida por droga ou toxina Relacionadas a: Doença do colágeno HIV Cardiopatia congênita Hipertensão portopulmonar Esquistossomose Anemia hemolítica crônica HPPRN II. HP dç cardíaca esquerda III. HP dç pulmonar/hipoxemia DPOC DIP Distúrbios do sono Altas altitudes Anormalidades de desenvolvimento IV. HP tromboembólica V. HP miscelânea I. Doença venooclusiva pulmonar Hemangiomatose capilar pulmonar 4 th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008) 3

4 Ecocardiograma com sinais de HP Ecocardiograma com sinais de HP PMAP 25 mmhg e Pressão oclusão de pulmonar > 15 mmhg 4

5 Ecocardiograma com sinais de HP PMAP 25 mmhg e Pressão oclusão de pulmonar > 15 mmhg Clínicos Idade > 65 anos HAS Sd metabólica Obesidade Doença coronariana Diabetes Fibrilação atrial Achados indiretos Ecocardiográficos Aumento do átrio esquerdo Hipertrofia do VE Remodelamento concêntrico do VE Aumento da pressão de enchimento do VE Outros Melhora com diurético Aumento significativo da PA com exercício RX compatível ERS Guidelines 2009 Achado Incidental Investigação de dispneia Mulher, 30 anos doenças Rastreamento Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg FEVE 0,56 AE aumentado VD normal Achado Incidental Investigação de dispneia Mulher, 30 anos doenças Rastreamento Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg FEVE 0,56 AE aumentado VD normal FEVE 0,75 AE normal VD aumentado FEVE 0,75 AE normal VD aumentado 5

6 Achado Incidental Investigação de dispneia Mulher, 30 anos doenças Rastreamento Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg FEVE 0,56 AE aumentado VD normal FEVE 0,75 AE normal VD aumentado FEVE 0,75 AE normal VD aumentado HP do Grupo II (Pós-capilar) Achado Incidental PSAP= 50 mmhg É proporcional? FEVE 0,56 AE aumentado VD normal HP do Grupo II (Pós-capilar): É proporcional? Cateterismo cardíaco Resistência vascular Débito cardíaco PCP Gradiente transpulmonar (PAPm-PAE) Sobrecarga de volume Teste com diurético 6

7 Definição hemodinâmica da HP secundária à doença cardíaca esquerda Definição HP HP pós-capilar Passiva Fora de proporção (reativa) Características PMAP 25 mmhg PMAP 25 mmhg PCP > 15 mmhg GTP 12 mmhg GTP > 12 mmhg AdirY, Amir O. EurRepir Monogr, Ecocardiograma com sinais de HP DPOC, BRONQUECTASIAS DOENÇAS INTERSTICIAIS SAOS DEFORMIDADES TORÁCICAS É proporcional??? HP associada à doença respiratória: O que é HP proporcional??? Outra sugestão: PMAP até 35 mmhg ou 40 mmhg Thabut, Chest, Chaouat, Am J RespirCritCare Med, 2005 Utilização de dois critérios presença de qualquer hipertensão pulmonar em pacientes com doença respiratória leve ou moderada (VEF1>50% prev) PMAP 40 mmhg, independentemente da gravidade da doença respiratória Chaouat, A., Minai, O.A.. Eur Repir Monogr,

8 Tunariu N, J Nucl Med 2007 Cintilografia pulmonar de perfusão TEP crônico: falhas de enchimento segmentares, grandes e usualmente bilaterais, com a cintilografia de inalação normal Hipertensão Pulmonar Idiopática: cintilo geralmente é normal, ou apresenta falhas de enchimento pequenas e subsegmentares Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004; 23:

9 Achado Incidental Investigação de dispneia Mulher, 30 anos doenças Rastreamento Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg Espirometria normal Negativa para SAOS Exames de imagem sem alterações Achado Incidental Investigação de dispneia Mulher, 30 anos doenças Rastreamento Mulher, 40 anos Cirrose HepB Candidata TX PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg PSAP= 50 mmhg Cinitilografia normal 9

10 Ecocardiograma com sinais de HP Cateterismo PAPm 25 mmhg & Confirmação diagnóstica de HP arterial (PCP<15 mmhg) Teste de vasorreatividade Avaliação de gravidade Avaliação de resposta ao tratamento Avaliação hemodinâmica no TEP crônico Outras situações: Tx hepático PAP =PcapP+ (DC XRVP) PAP (mmhg) 10

11 PAP =PcapP+ (DC XRVP) PAP (mmhg) HAPI DPOC DVE Crise tireotóxica PAP =PcapP+ (DC XRVP) PAP (mmhg) Pcap (mmhg) DC (L/m) RVP (UW) HAPI ,2 DPOC ,2 DVE Crise tireotóxica Caso clínico 55 anos, masculino, natural de SP DPOC há 5 anos, usa formoterol 2x/dia Piora da dispneia no último ano; Teve duas exacerbaçoes no período, tratadas como infecções respiratórias 11

12 Caso clínico moderados (MRC3) Pré-síncope, edema periférico Presença de roncos noturnos outras comorbidades Cessou tabagismo há 3 anos (40 anos-maço) Movimento paradoxal do septo interventricular Ausência de derrame pericárdico ou pleural 12

13 13

14 Sinais,, historia sugestiva de HP Avaliação não invasiva compatível com HP? Sim Excluir doença cardíaca esquerda Excluir doença pulmonar parenquimatosa, de vias aéreas e outras condições hipóxicas Excluir HPTEC Realizar exames para os diversos diagnósticos de HAP (grupo 1) Realizar CAT direito para confirmar o diagnóstico Caros Colegas Reservem em sua agenda o período de 14 a 17 de novembro de 2013 para participar do tradicional congresso regional da pneumologia brasileira. O site do 15 Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia já está no ar! 14