NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

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1 Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Hospital São Lucas SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA José Antônio de Figueiredo Pinto DEFINIÇÃO Lesão arredondada, menor que 3.0 cm de diâmetro*, circundada por parênquima pulmonar. * > 3 cm de diâmetro Massa ELEMENTOS ACESSÓRIOS DA DEFINIÇÃO Sem base pleural Sem base mediastinal Sem atelectasia Sem adenomegalia mediastinal 1

2 HISTÓRIA CLÍNICA História de doenças infecciosas prévias Idade Rx anteriores Exposição (fumo, asbestos) História de neoplasia prévia História familiar positiva para neoplasia Informações clínicas podem ser decisivas! CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA Etiologia Benignos Estabilidade de 2 anos, calcificação benignas, gordura no interior do nódulo, < 35 anos, sem fatores de risco 80% franulomas infecciosos 10% confroadenomas e outros 10% granulomas não infecciosos Malignos Nódulo espiculado, não calcificado, < 1,0 cm, idoso, tabagista, história de neoplasia, aumento de volume comprovado, até 40% benignos na avaliação por imagem Adeno 40% Epidermóide 20% Grandes células 15% Bronquíolo alveolar 10% Outros Indeterminados Não se enquadra em nenhuma definição acima 70-75% malignos OBJETIVOS PRIMÁRIOS DO MANEJO 1. Detecção precoce e tratamento do carcinoma brônquico em um estágio curável 2. Evitar cirurgias desnecessárias em lesões não malignas 3. Uso eficiente e econômico dos recursos para distinção entre lesões benignas e malignas 2

3 VARIÁVEIS CLÍNICAS NÃO-MENSURÁVEIS 1. Aceitação da responsabilidade, pelo cirurgião e médico-assistente, de observar ou intervir 2. Nível de ansiedade do paciente por ter uma doença não tratada e que pode estar progredindo 3. Aderência do paciente ao programa de controle do nódulo 4. Avaliação de risco cirúrgico A decisão essencial é: Estabelecer que o risco de ser um carcinoma em fase inicial é tão baixo que uma biópsia é dispensável Elementos para decisão: Idade Tamanho Tabagismo Calcificação Contorno Densidade Ritmo de crescimento FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE Idade: < 40 anos: 20 a 30% > 50 anos: 60% Tamanho: < 1 cm: 30% 2 a 3 cm: 80% Tabagismo: 90% História prévia de malignidade 3

4 FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE Calcificação: 10 a 15% dos nódulos malignos apresentam calcificação excêntrica ou focos isolados Calcificação difusa virtualmente afasta malignidade Contorno: Halo de infiltração periférica está presente em 80 a 85% dos nódulos malignos mas sua ausência não afasta malignidade Cavitação não é sinal de benignidade! FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE Densidade: Maior densidade tende para benignidade Crescimento: Duplicação de tamanho em 20 dias ou mais de 400 dias - benigno INFLUÊNCIA DA IDADE PERCENTUAL DE MALIGNIDADE DE ACORDO COM A IDADE Chest 1974;

5 INFLUÊNCIA DO DIÂMETRO PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE Radiology 2005;237:395 Lung Cancer 2003;41:405 FATORES DE RISCO RAZÃO DE PROBABILIDADE Fator de Risco Razão Idade > 60 anos 2,64 Não fumante 0,15 Fumante < 30 0,74 Fumante ,00 Fumante > 39 3,70 Hemoptise 5,08 Malignidade prévia 4,96 Nódulo < 1,0 cm 0,52 Nódulo 2-3 cm 3,67 Fator de Risco Razão Pet + 4,30 Pet 0,04 Espiculado 5,54 Não calcificado 2,20 Calcificação benigna 0,01 SUV < 2,5 0,06 SUV > 2,5 7,10 Sem Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14:268 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Tomografia Computadorizada: Densidade Impregnação por contraste Pet Scan Alta sensibilidade Especificidade? Custo alto 5

6 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Fibrobroncoscopia com lavado, escovado e biópsia > 2cm: sensibilidade 55% < 2cm: sensibilidade 11% Não afasta malignidade quando normal ou negativa Deve ser feita de rotina para afastar lesões associadas Punção aspirativa transcutânea Em lesões periféricas: Sensibilidade: 90% Especificidade: 50-80% Não afasta malignidade de negativa (é melhor ser denominada de inconclusiva!) MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Toracotomia: É o método definitivo Videotoracoscopia: Lesões Periféricas Incisões mínimas com preservação muscular Biópsia de congelação confiável Colapso pulmonar é importante! Lobectomia é a cirurgia oncologicamente ideal mesmo para lesões mínimas! BIÓPSIA DE VATS N = 242 Mack et cols. Ann Thor Surg,

7 ALTA PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE Lesão de aparecimento recente comprovado Paciente acima de 50 anos de idade Fumante pesado Halo de infiltração periférica presente Ausência de calcificação situada na medular do pulmão Conduta: Toracotomia com biópsia de congelação ALTA PROBABILIDADE DE BENIGNIDADE Estabilidade > 2 anos Menos que 40 anos de idade Calcificação difusa Bordas não espiculadas Situado na periferia do pulmão Alta densidade Conduta: observar com Rx de tórax ou CT cada 3 ou 4 meses pelo menos por 24 meses NÓDULO INDETERMINADO - 70 A 75% SÃO MALIGNOS 1. Provável benignidade ou alto risco cirúrgico: Seguir por 2 anos com imagem cada 3 meses no 1º ano e cada 4 meses no 2º ano 2. Todos os demais: Diagnóstico de certeza deve ser obtido, ainda que por toracotomia (mortalidade < 1%) 7

8 PUNÇÃO-BIÓPSIA ASPIRATIVA (CONDIÇÕES IDEAIS) Radiologista dedicado Citopatologista presente DIAGNÓSTICO EM 80% DOS CASOS 8% DE LESÕES BENIGNAS À TORACOTOMIA NÓDULO INDETERMINADO > 1 cm suspeição < 1 cm suspeição Biópsia por agulha Observe Positivo Cirurgia Estadiar Negativo Observação + PET-SCAN ou CT 3-6 meses CT 3-6 meses PET-SCAN NÓDULO MENOR QUE 1 CM Tamanho em mm < 1.0 cm - BAIXO RISCO ALTO RISCO < 4 Controle em 12 meses Sem modificação Alta 4-6 Controle em 12 meses 6-8 > 8 Controle em 6 meses Sem alteração meses Controle 3, 9, 24 meses PET e biópsia se indicação clínica Controle em 12 meses Controle em 6 meses Sem alteração meses Controle em 3-6 meses Sem alteração meses Controle meses PET e biópsia se indicação clínica Radiology 2005;237:395 8

9 HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA X NPS Neoplasia Prévia Linfoma ou leucemia Epidermóide Adenocarcinoma Melanoma, sarcoma Neoplasia de testículo Mais Provável Tumor primário Tumor primário 50/50 primário ou metástase Metástase Tumor primário Primário desconhecido FLEISCHNER SOCIETY - RECOMENDAÇÕES Tamanho em mm Baixo Risco Alto Risco > 8 Radiology 2005; Não necessita controle (< 1% maligno) TC controle 12 m Inalterado alta TC controle 6-12, 18, 24 m Inalterado alta TC controle 3, 9, 24 m Pet, biópsia Controle c/ TC em 12 m Inalterado alta TC controle 6, 18, 24 m Inalterado alta TC controle 3-6, 9, 12, 24 m Inalterado alta Nódulo em Vidro Fosco < 0,5 cm Não fazer nada Se múltiplos ou Screening TC anual Estável TC anual por 3 a 5 anos 5 cm TC em 3 m tamanho atenuação Cirurgia J Thorac Imag 2012;27:240 9

10 Nódulo semi-sólido Único Múltiplos TC em 3 m TC em 3 m Persistente Pet-CT Cirurgia Persistente TC anual Pet-CT Cirurgia (maior nódulo) J Thorac Imag 2012;27:240 Recomendações Nódulos em vidro fosco Seguimento longo (excluir adenoma) Pacientes com febre Controle precoce (infecção?) Pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas Investigação de neoplasia, controle precoce Paciente < 35 anos TC de baixa dose, 6-12 meses de intervalo Idosos ou doenças associadas TC de controle é necessária? 10

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