ESTADIAMENTO OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO

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1 ESTADIAMENTO OS STEPS DO PACIENTE CIRÚRGICO Dr. Gustavo Faibischew Prado Graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo. Pós Graduação (Residência Médica) em Clínica Médica no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós graduação (Residência Médica) em Pneumologia no Hospital das Clínicas - FMUSP. Pós Graduação (Doutorado) na Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

2 Potenciais conflitos de interesses Dr. Gustavo Faibischew Prado CRM: SP Participação de cursos e simpósios: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Bristol Meyers Squibb Consultoria científica e palestras: Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Pfizer, Supera, Bristol Meyers Squibb Pesquisa clínica: Boehringer-Ingelheim, Merck KGaA, Bristol Meyers Squibb Atividades associadas: Ex-Diretor Científico SPPT Atual Coordenador da Comissão de Câncer da SBPT

3 Roteiro Introdução Cirurgia: Quem se beneficia Estadiamento: Métodos e rotinas Avaliação de risco para ressecções pulmonares Alternativas para pacientes limítrofes Mensagens finais

4 Introdução

5 Indicações Clássicas T1-3 N0-1 M0 Cirurgia (+ QT adjou neoadjp/ EII e EIII)

6 Quem é o paciente cirúrgico? DOENÇA PRECOSE Paciente ideal RESSECÁVEL OPERÁVEL

7 Introdução Como e por que estadiar? Prognóstico Tratamento

8 Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC) Estadiamento e impacto prognóstico ctnm 7th Edition Anos após entrada Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2:

9 Introdução Revisão estadiamento TNM 7ª edição (IASLC) Estadiamento e impacto prognóstico ptnm 7th Edition Anos após cirurgia Goldstraw P et al. J Thorac Oncol. 2007; 2:

10 Como estadiar?

11 Métodos diagnósticos TC e Biópsia percutânea (transtorácica) guiada por tomografia Broncoscópio Traquéia Bronco primário esquerdo Tecido incomum amostrado para biópsia Biópsia trans e endobrônquica Toracocentese

12 Métodos diagnósticos Escopo Incisão Punção guiada por EBUS Instrumento de Biópsia Linfonodo Mediastinoscopia EUS

13 Métodos diagnósticos - Tomografia T2a

14 Métodos diagnósticos - Tomografia T2a N3

15 Métodos diagnósticos - Tomografia

16 Métodos diagnósticos Tomografia Para todos os casos (IB) Diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, comorbidades Incluir abdome superior (fígado e adrenais)* SNC para os sintomáticos e EIII-IV** Sensibilidade 55% e Especificidade 81% para N2-3 Sensibilidade para N e M aumenta se: - Perda ponderal, declínio funcional, sintomas/sinais N3 *: Se não dispuser de PET; **: Se não dispuser de RM Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:

17 Métodos diagnósticos Ressonância Magnética

18 Métodos diagnósticos Ressonância Magnética Método de escolha para avaliar encéfalo (IB) Estadiamento, ressecabilidade (parede, coluna, pl. braquial) SNC para os sintomáticos e EIII-IV** Maior sensibilidade que a TC para pequenas lesões, mas... Sem aparente ganho de sobrevida N3 Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: Yokoi K et al. Chest 1999; 115(3):

19 Métodos diagnósticos Cintilografia Óssea

20 Métodos diagnósticos Cintilografia do esqueleto Método padrão para a investigar metástases ósseas Tc-MDP, 18F-NaF Para os sintomáticos e EIII-IV Baixo VPP (FPs: fraturas, doenças degenerativas etc) N3 Substituível pelo 18F-FDG PET-TC (>S;>E) Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: Hsia TC et al. Neoplasma. 2002; 49(4): Schirrmeister H et al. J Nucl Med. 1999; 40(10):

21 Métodos diagnósticos PET-TC

22 Métodos diagnósticos PET-TC de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36:

23 Métodos diagnósticos PET-TC de GrootPM etal. ClinChestMed. 2015; 36:

24 Métodos diagnósticos PET-TC Sensibilidade 80-90% e Especificidade 85-95% Reduz em 20% cirurgias não curativas Em EI, se TC e PET não-n2,3, FN4% 2x achados N2,3/M1 vs. TC em pacientes de risco mod/alto Mas... - Mais FPs (Histo, Cripto, Tb etc) - FNs: Tumores centrais, >3cm e N1 (20% pn2) - Custo alto e ½-vida curta (109min) Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45: Han J et al. Appl Radiat Isot. 2012; 70 (11): Herth FJ et al. Chest. 2008; 133(4):

25 Métodos diagnósticos invasivos do mediastino Necessários em: - Qualquer suspeita de N2,3 à TC ou PET - T>3cm, tumor central, N1+, mesmo se N2,3- Começar sempre pelo menos invasivo/mórbido Direcionar para N3 N2 Considerar a disponibilidade e experiência do serviço. Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:

26 Métodos diagnósticos invasivos do mediastino De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:

27 Métodos diagnósticos invasivos EBUS/EUS EBUS: - Sensibilidade 89%, Especificidade %; VPN 91% - Cadeias 2R, 4R, 4L, 7, 10 EUS: - Liga/os pulminf, retrotraqueal(3p) paraesof, 7 EBUS+EUS: - Sensibilidade 91%, Especificidade 100%; VPN 96% - Performance comparável à mediastinoscopia* *: em centros especializados Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:

28 Métodos diagnósticos invasivos Mediastinoscopia Mediastinoscopia: Cadeias 2R (±2L), 4R, 4L e 7 Morbidade 2%; Mortalidade 0,08% Sensibilidade 89-94% e Especificidade 100% VPN 91% (FNs: cadeias não acessíveis) E cadeias 5 e 6? - Chamberlain (?) - VATS - Precisa mesmo para N2 cadeia única? (ACCP: sim 2B) Silvestri GA et al. Chest 2013; 143(5)(Suppl):e211S-e250S De Leyn P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:

29 Primeiro checkpoint da aula Chaves do estadiamento: identificar m1, n2-3 Técnica SensibilidadeEspecificidade VPN VPP TC 57% 82% 83% 56% PET-TC 84% 89% 93% 79% EBUS 89% 95% 91% >90% EUS 88% 91% 77% 98% EBUS/EUS* 91% 100% 96% >90% Mediastinoscopia 81% 100% 91% 100% *: em centros especializados Adaptado de: Weder W. Ann Oncol. 2008;19(Suppl7):vii28-30

30 Fluxogramas Afghanistan Stability / COIN Dynamics

31 Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014) Estadiamento geral TC / PET-TC CINTILOÓSSEA E RM SNC SE QUEIXA OU EIII-IV Imagem suspeita para EIV? Não Sim Biópsia EIV? Não Sim Estadiar o mediastino (próx algoritimo) QT

32 Fluxograma ICESP (ADAPTADO, ESTS2014) Estadiamento mediastinal TC/PET-TC* N2,3? - + ct1 perif NO EUS/EBUS* N2,3? Sim Não + - EUS/EBUS* - N2,3? + QRDT Mediastinoscopia/VATS* N2,3? + - Cirurgia

33 Mensagens chave Estadiamentoimplica prognóstico e orienta conduta Identificar precocemente pacientes cirúrgicos Confirmar achados de imagem por histologia Não atrasar o tratamento definitivo Evitar procedimentos clinicamente fúteis e potencialmente danosos Qual método usar? - Disponibilidade / Experiência / Crítica - Menos invasivo possível - M1 N3 N2