Tumores da Junção Esófago-Gástrica

Transcrição

1 Tumores da Junção Esófago-Gástrica Perspetiva do Gastrenterologista João Coimbra Serviço de Gastrenterologia Hospital de Stº António dos Capuchos Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central

2 Tumores da Junção Esofago-Gástrica (TJEG) Conceito / Definição Junção Esófago-Gástrica (dificuldades): Anatómica - Hiato diafragmatico Histológica Transição do epitélio esofágico escamoso para o epitélio gástrico colunar Tumores da proximidade da JEG: CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT: LOCALIZAÇÃO DO EPICENTRO DO TUMOR Okereke I, et al. Surg Clin N Am 2017:97: Ann. N.Y. Acad. Sci.(2018) 1 7 C 2018 New York Academy of Sciences

3 Tumores da Junção Esofago-Gástrica (TJEG) Epidemiologia I Os Tumores do Esófago, da Junção EG e do Estômago são um problema de Saúde Global major. No Mundo Cancro do Estomago - 5º + frequente - 3º como causa de morte por neoplasia Cancro do Esófago - 8º + frequente - 6º como causa de morte por neoplasia Cancro esófago proximal e gástrico distal diminuição relativa ao da JEG O cancro da JEG aumentou cerca de 10 % nos últimos 40 anos NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

4 Tumores da Junção Esofago-Gástrica (TJEG) Epidemiologia II

5 Tumores da Junção Esofago-Gástrica (TJEG) Epidemiologia III

6 Tumores da Junção Esofago-Gástrica (TJEG) Epidemiologia IV Aumento da incidência e prevalência Mundial do TJEG > 5-10 % desde 1970 > 90 % adenocarcinomas Diagnostico em estádios avançados Terapêutica com intenção curativa (R0) em menos 50 % dos casos Mau prognóstico; sobrevida aos 5 anos é inferior a 30 % Classificação de Siewert é considerada no estadiamento e abordagem Okereke I, et al. Surg Clin N Am 2017:97: Ann. N.Y. Acad. Sci.(2018) 1 7 C 2018 New York Academy of Sciences

7 Epidemiologia V Factores de risco Doença do refluxo gastroesofágico Esófago de Barrett (> risco no longo; 30-60x) Idade - 50 e 60 anos Obesidade (IMC > 30 Kg/m2 risco relativo 2,34) Sexo masculino, Caucasianos Dieta rica em gordura e carnes vermelhas Dieta pobre em vegetais e fruta fresca Tabagismo (risco relativo 2,32) Short MW, et al. Am Fam Physician 2017;95: Okereke I, et al. Surg Clin N Am 2017:97:265-75

8 Esófago de Barrett (EB) I Conceito: Substituição do epitélio escamoso do esófago distal por epitélio glandular ou colunar metaplásico com predisposição para desenvolvimento de adenocarcinoma. Prevalência (biopsias EDA): 9-21 % EB curto, 1-8 % longo (> 3 cm) EB: > risco de adenocarcinoma do que população geral (0,12% /ano) EB -> Displasia de Baixo Grau -> D. Alto Grau -> Adenocarcinoma Factores de risco: Idade, sexo masculino, duração da DRGE, dimensão HH, extensão do EB. DAG -> aneuploidia e perda da heterozigotia P53 NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

9 Esófago de Barrett (EB) II Diagnostico DRGE, Historia familiar de EB e/ou neoplasia Esófago-Gástrica Endoscopia Digestiva Alta: Localização, Extensão longitudinal e circunferencial -> Classificação de Praga NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

10 Esófago de Barrett (EB) III Endoscopia Digestiva Alta Biopsias -> Histologia : 4 quadrantes cm/cm WATS amostra trans-epitelial alargada Brushing abrasivo da mucosa do EB com obtenção de células + profundas e analise tri-dimensional assistida por computador Aumenta a capacidade deteção de DAG e adenocarcinoma Estudo: n=160 aumento de 14,4% de deteção NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

11 Esófago de Barrett (EB) IV Terapêutica DRGE PPIs, cuidados dietéticos, perda de peso cirurgia HH e anti-refluxo EB com DBG e DAG Ressecção mucosa endoscópica (EMR), Dissecção Sub-mucosa Endoscópica (ESD), ablação por radiofrequência, Cirurgia -> DAG (extensão e localização) EB com adenocarcinoma EMR, ESD Cirurgia NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

12 Esófago de Barrett (EB) V Terapêutica Endoscopica

13 Esófago de Barrett (EB) VI Programas de vigilância Endoscopia digestiva alta e biopsias EB sem displasia: 3 / 3 anos DBG: 6/6 meses -> se 2 EDA consecutivas sem displasia -> anual DAG: 3/3 meses até terapêutica de ressecção Avaliação histológica e diagnostico de displasia patologistas experientes NCNN guidelines version ; Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers

14 Diagnostico I Manifestações Clinicas TARDIAS 80% dos doentes diagnosticados com doença localmente avançada e/ou metastática Disfagia Perda ponderal Hemorragia digestiva alta Chevallay M, et al. Ann N Y Acad Sci doi: /nyas Okereke I, et al. Surg Clin N Am 2017:97:

15 Diagnóstico II Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

16 Estadiamento I DaVee T, et al. World J Gastroenterol 2017;23:

17 Estadiamento II TNM T e N: Loco-Regional -> Eco-endoscopia -> M: TC, PET-TC ->

18 Estadiamento III - loco-regional ( T e N ) Ecoendoscopia T - sensibilidade 81 a 92 %; especificidade 94 a 97 % - exceto na estenose T1 a - T1 b relação com camada muscularis mucosa T2 T3 muscularis própria T4 a T4 b estruturas adjacentes N gg > 5 mm, centro hipoecoico, bordo, superficie citologia/biopsia 92 % sensibilidade, 93 % especificidade 100 % vpp, 86 % vpn Ecoendoscopia complementada - TC e FDG-PET (mediastino e abdómen) Annals of Oncology Volume 27 Supplement 5 September 2016 J Thorac Dis 2018;10(Suppl 22):S2671-S2681

19 Estadiamento IV

20 Estadiamento V ESMO Guidelines. rannals of Oncolgy 2016;27:v50-7.

21 Estadiamento VI

22 Classificação Siewert e implicações de abordagem

23 Algoritmo de trabalho aplicável

24 Tratamento I Decisão equipa multidisciplinar Estadioe localização do tumor Histologia Performance Status Co-morbilidades Nutricional status melhorar (alimentação entérica PEG ou SNG) Annals of Oncology Volume 27 Supplement 5 September 2016 J Thorac Dis 2018;10(Suppl 22):S2671-S2681

25 Tratamento II ESMO Guidelines. rannals of Oncolgy 2016;27:v50-7.

26 Tratamento III

27 Tratamento IV

28 Tratamento V Short MW, et al. Am Fam Physician 2017;95:22-28.

29 Tratamento Endoscópico VI RESSECÇÃO MUCOSA ENDOSCÓPICA Shah PM, et al. J Gastrointest Oncol 2015;6(1):20-30.

30 Tratamento Endoscópico VII Prótese esófago-gástrica

31 Tratamento Endoscópico VIII Prótese esófago-gástrica

32 Comentários I Os Tumores do Esófago, da Junção EG e do Estômago são um problema de Saúde Global major. Tumores da Junção Esófago-Gástrica, entidade distinta, algumas dificuldades na classificação. Fatores de risco e lesões pré-neoplásicas características Diagnostico habitualmente tardio, Terapêutica com intenção curativa (R0) em menos 50 % dos casos Mau prognóstico; sobrevida aos 5 anos é inferior a 30 %

33 Comentários II Classificação de Siewert (TJEG tipo I, II e III) permite estabelecer uma abordagem no estadiamento e na terapêutica Os TJEG exigem abordagem multisciplinar - Oncologistas, Gastrenterologistas, Cirurgiões, Anátomo-Patologistas, Nutricionistas, A Gastrenterologia tem papel preponderante: Diagnostico endoscópico e histológico (obtenção de biopsias) Estadiamento loco-regional ( T e N) ecoendoscopia Terapêutica endoscópica Lesões pré-neoplásicas (Esófago de Barrett) ressecção (EMR e ESD), ablação por radiofrequência - Neoplasia Ressecção T1 N0 M0 - Paliação T3 e T4 (obstrução) proteses

34

35

36 Tratamento Endoscópico Sv de Gastrenterologia CHULC 2017 Tumores do esófago: 43 d. 33 H idade média 63 a. Colocaram-se 19 próteses em 13 d. 10 M - 73 a. Tumores Gastricos : 71 doentes 39 H idade média 67 a. Colocaram-se 16 próteses em 11 d. 32 M - 74 a.

37 Diagnóstico e estadiamento ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA NARROW BAND IMAGING

38 Diagnóstico e estadiamento TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (TC) E PET/TC

39 Esófago de Barrett (EB) Tratamento Endoscópico ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA Shah PM, et al. J Gastrointest Oncol 2015;6(1):20-30.