04/06/2012 OBJETIVOS. Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha Guiada pela Ultrassongrafia Endobrônquica (EBUS-TBNA) ECOBRONCOSCOPIA

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1 Biópsia Aspirativa Transbrônquica por Agulha Guiada pela Ultrassongrafia Endobrônquica (EBUS-TBNA) ECOBRONCOSCOPIA Mauro Zamboni, MD, FCCP, MSc Pneumologista, Coordenador do Grupo de Oncologia Torácica do INCA/MS Professor Associado do Curso de Especialização em Pneumologia PUC-RJ Ø Conflito de Interesse OBJETIVOS. Papel do estadiamento linfonodal no CPNPC. Métodos Invasivos e Não Invasivos Novas Tecnologias. EBUS: princípios, técnica e instrumentação. EBUS e TC, EBUS e PET, EBUS e mediastinoscopia. EBUS: novos conceitos. O Câncer do Pulmão é a principal causa de óbitos por neoplasia, entre homens e mulheres, em todo o mundo, apesar de todos os avanços no tratamento cirúrgico e multimodal.. O estadiamento do câncer do pulmão é mandatório para se estabelecer o melhor tratamento e na avaliação do prognóstico.. O mais importante, na decisão terapêutica, é identificar os pacientes candidatos ao tratamento cirúrgico. 1

2 . A presença de metástases linfonodais é o principal fator adverso para o prognóstico do paciente com CPNPC.. A presença de comprometimento dos linfonodos mediastinais classifica a doença como E IIIA ou IIIB, o que sugere inoperabilidade e/ou a necessidade de tratamento com Qt e/ou Rxt. Sobrevida baseada no comprometimento linfonodal do mediastino Estadiando o Fator N. Estadiamento Não Invasivo (Imagem) TC, RM, PET, PET-TC. Estadiamento Invasivo (Biópsias) Biópsia Cirúrgica Aberta (Med, VATS) Biópsia por Agulha (TBNA, TTNA, EUS- FNA EBUS-TBNA) 2

3 7 Estadiando o Fator N. Bx Transtorácica por Agulha. Realizada por radiologistas, pneumologistas ou cirurgiões torácicos. Guiada pela fluoroscopia ou pela TC. Alta sensibilidade nos LFN aumentados de tamanho: 91%. Falso negativo: 20%-50%. Alta incidência de pneumotórax: 5%-60% (estamos falando de punções linfonodais!). Implante no trajeto raro, mas possível TBNA Diferentes Métodos. TBNA Convencional (Wang). TBNA guiada pela TC. TBNA: guiada pela Navegação Eletromagnética. TBNA guiada pelo Ultrassom. Probe Radial. Probe Convexo (real time): EBUS-TBNA 3

4 TBNA Convencional. Sensibilidade: 14%-91% (operador dependente). Falha em posicionar a agulha no LFN. Dependente do tamanho do LFN e da Zona Nodal. Alto índice de falso negativo TBNA guiada pela TC. Rendimento Alto: 83%-88%. Necessita ser realizado no centro de imagem (custo). Exposição a radiação ( paciente e operador). Perfeito posicionamento da agulha EBUS-TBNA. Procedimento relativamente novo (1999). 2002: probe convexo (real-time guidance). Originalmente desenvolvido para o estadiamento dos LFN do mediastino. Outras utilidades:. Tumores Intrapulmonares. Outras lesões hilares ou mediastinais. Tumores mediastinais 4

5 13 Ultrassom Endobrônquio: Princípios. Cristal piezelétrico 6,9 mm. Freqüência padrão:. 20 MHz (radial). 7,5 MHz (convexo) 14 Processador 15 5

6 EBUS-TBNA. Transdutor linear curvo. Imagens obtidas pelo contraste do balão inflado com salina e a parede do brônquio. A imagem é processada. As lesões podem ser medidas. As imagens podem ser congeladas. Modo doppler. Agulha 22-gauge com bainha interna EBUS-TBNA 17 O doppler demonstra fluxo sanguíneo 18 6

7 Agulha posicionada 19. Todos os LFN mediastinais são acessíveis, exceto: Subaórticos (5 e 6) Paraesofágicos (8 e 9) EBUS-TBNA Gen Thorac Cardiovasc Surg (2008) 56: Método: Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial lymph node aspiration. Vincent BD, Ann Thorac Surg Estudo retrospectivo c/ 152 pac. consecutivos, submetidos a EBUS- TBNA linfoadenomegalia intratorácica não diagnosticada ou estadiamento do câncer do pulmão pac. foram incluídos na análise final.. Rapid on-site cytopathologic examination (ROSE) utilizado em todos os casos. 7

8 RESULTADOS:. + para malignidade em 113 pac.: 67 (59,3%) CNPCP, e 20 (17,7%) foram operados. 4 dos operados doença benigna. Somente em 1 dos operados encontrou-se metástase linfonodal numa estação previamente acessada pelo EBUS-TBNA (VPN 97%). Sem complicações.. Comparado c/ o estadiamento radiológico, EBUS-TBNA downstaged 18 dos 113 (15,9%) e up-staged 11 (9,7%)..Sensibilidade: 98,7%, c/ especificidade 100%. CONCLUSÃO:. EBUS-TBNA é útil para acessar LFN hilares e mediastinais para o diagnóstico e o estadiamento do CNPCP. Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP 2007 Estadiamento Invasivo do Mediastino. Infiltração Mediastinal Extensa Desnecessário estadiamento invasivo. Aumento discreto dos LFN mediastinais. Estadiamento pelo TC ou PET-TC insuficiente. Necessário estadiamento invasivo. LFN de tamanho normal -> mediastinoscopia. N1 Clínico (E II) ou tumor central. Mediastinoscopia. EBUS-TBNA é uma alternativa aceita Estadiamento do Câncer do Pulmão ACCP Estadiamento Invasivo do Mediastino.PET-TC + no E I. Estadiamento invasivo é necessário. EBUS-TBNA é uma alternativa. EBUS-TBNA é aceito desde que os casos não definidos sejam submetidos a mediastinoscopia.. Mediastinoscopia ainda é o padrão áureo.. Até o momento, nenhum estudo comparando a mediastinoscopia com o EBUS-TBNA. 8

9 Comparando as diferentes modalidades 25 Revisando a literatura: EBUS-TBNA e 1. EBUS e TBNA CHEST 2004; 125:

10 2. EBUS and EUS Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , EBUS vs. mediastinoscopia EBUS-TBNA 502 pacientes 572 LFN LFN (2l, 2r, 3, 4r, 4l, 7, 10r, 10l, 11r, e 11l) Diâmetro mediano 1,6 (0,8-4,3) (94%) Mediastinoscopia para confirmação diagnóstica Sensibilidade 94% Especificidade 100% VPP 100% Sem complicações Herth et. al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling 29 mediastinal lymph nodes. Thorax ; EBUS vs CT, TBNA, and PET Comparação: EBUS-TBNA, PET, e TC TC scan: lfn + se > 1cm PET scan: lfn + se captação >2.5 EBUS-TBNA: lfn >5mm Resultados 280 pac. avaliados 102 pac. incluídos Realizaram TC e PET EBUS-TBNA 147 lfn mediastinais e 53 hilares Bx cirúrgica para comparação Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 30 Lung Cancer. Chest 2006; 130:

11 EBUS e Estadiamento Sensibilidade Especificidade Acurácia CT 76,9% 55,3% 60,8% PET 80% 70,1% 72,5% EBUS-TBNA 92,3% 100% 98% Yasufuku et al. Comparison of Endobronchial Ultrasound, PET, and CT for Lymph Node Staging of 31 Lung Cancer. Chest 2006; 130: Tamanho do LFN negativo ao PET tem impacto na probabilidade de malignidade LFN mediastinais e relação com comprometimento neoplásico: uma metanálise Langen et al, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:26-29 Probabilidade de malignidade em LFN de mm no menor eixo é 29%, e aproximadamente 60% se maiores. Se lfn mm e o PET Negativo, probabilidade de malignidade é 5%. Desnecessário a mediastioscopia Se lfn > 16 mm e PET Negativo, probabilidade para malignidade é de 21%. Necessário mediastinoscopia 32 Novidades no EBUS-TBNA 1. Minifórceps 2. Análise de Custo 3. Reestadiamento 4. Número de aspirações 33 11

12 1. EBUS-guided miniforceps biopsy in the biopsy of subcarinal masses in patients with low likelihood of non-small cell lung cancer Avaliação da segurança e eficácia da biópsia de massas subcarinais utilizando o minifórceps de 1,12 mm utilizando o EBUS e TBNA isoladamente. 75 pacientes Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg EBUS-guided miniforceps biopsy in the biopsy of subcarinal masses in patients with low likelihood of NSCLC EBUS-TBNA realizada utilizando 3 métodos: Primeiro com agulha 22-gauge Em seguida com agulha 19-gauge Minifórceps foi então introduzido através da via aérea na lesão guiado pelo EBUS 3 biópsias Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg Conclusão Diagnóstico específico em: 36% dos pac. Com agulha 22-gauge 49% c/ agulha 19-gauge 88% c minifórceps Bx com minifórceps guiada pelo EBUS Rendimento diagnóstcio superior que TBNA sózinha Procedimento seguro Herth FJ, et al, Ann Thorac Surg

13 EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer 124 pac. E IIIA-N2 comprovado, tratados com Qt de indução e reestadiados (mediastino) com EBUS-TBNA Os pac.subsequentemente foram submetidos a toracotomia com intenção curativa associada a linfadenectomia mediastinal independente dos resultados dos achados do EBUS-TBNA. Herth FJ, et al, J Clin Oncol EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Metástases LFN persistentes Identificadas utilizando EBUS-TBNA em 89 pacientes (72%). Nenhuma M identificada pelo EBUS-TBNA em 35 pacientes 28 de 35 pac foram identificados como tendo doença IIIA-N2 residual na toracotomia 91% de resultados falso negativos Herth FJ, et al, J Clin Oncol EBUS with TBNA for restaging the mediastinum in lung cancer Sensibilidade-76% Especificidade-100% VPP-100% VPN-20% Acurácia diagnóstica do EBUS-TBNA no reestadiamento mediastinal após Qt de indução -77% Herth FJ, et al, J Clin Oncol

14 The number of aspirations needed in conventional EBUS-TBNA Chest 2008;134;

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