S R E V R I V Ç I O D E E C IR I URGIA I A T O T RÁCIC I A

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Luiz Fernando de Andrade Rico
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1 Neoadjuvância Julio Espinel R2 CIT Cristiano Feijó Andrade Outubro 2009

6 Importância Estadiamento linfonodal Unificar para discutir e poder propor modificações; Selecionar tratamento multimodais;

7 Discordâncias Diferenças entre estadiamento ocidental e japonês Cadeia 1 (N) 1 e 2 (MD-ATS) 2,3,4R e 4L (N) 4R e 4L (MD-ATS) 7 e 10 (N) 7 (MD-ATS) Gera diferenças no estadiamento

8 Vantagens nova proposta IASLC Descritores concisos e parâmetros anatômicos bem definidos por imagem, endoscopia e cirurgicamente; Definição dos limites superiores da cadeia 1 e 10; cadeia 4 e 10

9 Índice de concordância Concordância N1-N2 N2 entre cirurgiões em estudo cego: 68,5%

10 IASLC limph node map

14 Controvérsias Estadiamento nodal x sobrevida Doença intra/extranodal Cadeia comprometida única/múltiplas Local da mtx linfonodal x local tu primário Papel das mtx saltatórias Dissecção linfonodal sistemática x amostragem menos extensa, especialmente em tu<2cm

26 II Consenso sobre a terapêutica do câncer de pulmão Neoadjuvância de rotina no N2: Uma indicação formal? Apresentador: Cristiano Andrade Comentadores: José Camargo e Moacir Andrade SOCITORS, Caxias do Sul

27 Neoadjuvância de rotina no N2? Tratamento IIIA 3 (N2 pré operatório): Avaliação multidisciplinar (1C) QT neoadjuvante + cirurgia: não recomendada (1C) QT+RTX (estudo clínico) não realizar pneumonectomia* (1B) Cirurgia + QT: não recomendada (1C) Cirurgia: não recomendada (1A) QT (platina) + RTX: tratamento primário (1B) debulking : não!!!! (1A) Ressecções incompletas: QT (platina) + RTX (1C) *Albain KS, J ClinOncol 2005; 23(Suppl):7014 Robinson LA. Chest Sep;132(3 Suppl):243S-265S

28 Neoadjuvância de rotina no N2? Estágio Sobrevida (5a) Benefício absoluto Ia 75% 4% Ib 55% 6% IIa 50% 7% IIb 40% 7% IIIa 15-35% 6-7% IIIb 5-10% 3-5% Nova sobrevida (5a) 79% 61% 57% 47% 21-42% 8-15% Burdett SS. The Cochrane Library, Issue 3, 2007.

29 Neoadjuvância de rotina no N2? Vantagens tumoral (ressecção tumoral mais ampla) remissão completa das estações linfonodais e/ou tumor (downstaging) potencial de disseminação tumoral teste in vivo da resposta da quimioterapia um aumento da aceitação e comprometimento do paciente a quimioterapia. Desvantagens efeitos colaterais retardar o controle primário do tumor (ressecção) aumentar a morbimortalidade cirúrgica. Burdett SS, et al. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2007.

30 Neoadjuvância de rotina no N2? Induction chemoradiotherapy (carboplatin-taxane and concurrent 50-Gy radiation) for bulky cn2, N3 non small cell lung cancer n= 41 carboplatin-paclitaxel paclitaxel (n=19)/carboplatin-docetaxel (n = 22) 2 ciclos de QT e RTX (50 Gy) Ressecção completa (n=41) Mortalidade Ø Resposta histológica: (23/41) Sobrevida (5 a) 52,7%. resposta completa e maior > menor (5a) (85.7%, P < 0,044, 52.4%, P< 0,01). N2 persistente (5 a) (66%) maior resposta completa 17.1%(7/41) maior 56.1% menor 26.8% (11/41) Yokomise H, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:

31 Neoadjuvância de rotina no N2? Induction chemoradiotherapy (carboplatin-taxane and concurrent 50-Gy radiation) for bulky cn2, N3 non small cell lung cancer Yokomise H, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:

32 Neoadjuvância de rotina no N2? Chemotherapy and High Dose Radiotherapy Followed by Resection for Locally Advanced Non-small Cell Lung Cancers Estudo Retrospectivo n=26 IIIA QT (platina) e QT+ RTX (58Gy) Mortalidade pós op: 7,7% (2/26) Morbidade: 11,5% (3/26) Downstaging (T) 76, 9% (LN) 76,9% Resposta completa - 34,6%. Sobrevida atuarial 1a (80,2%) e 3a (45.7%) Tempo livre de doença (TLD) atuarial 1a (76.9%) e 3a (37.3%) Downstaging de LN maior TLD (18 meses % vs. 0% - P< ) Shaikh, AY, Am J Clin Oncol 2007;30:

33 Neoadjuvância de rotina no N2? Is trimodality approach better then bimodality in stage IIIA, N2 positive non-small cell lung cancer? Estudo Retrospectivo n= 52 IIIA QT (platina+paclitaxel) + RTX (45Gy) Cirurgia: n=42 (80.8%) Ressecção completa: 67.3% (35/52) Remissão completa 4.8%. downstaging N0 1 (69.0%) estágio 0 II (66.7%) Morbidade: 23.8% mortalidade 2.4%. Park B, Lung Cancer (2006) 53,

34 Neoadjuvância de rotina no N2? Is trimodality approach better then bimodality in stage IIIA, N2 positive non-small cell lung cancer? *seguimento: 33,9 meses Park B, Lung Cancer (2006) 53,

35 Neoadjuvância de rotina no N2? Results of pulmonary resection following neoadjuvant therapy for locally advanced (IIIA IIIB) lung cancer Estudo retrospectivo: n=100 (79- IIIA, 21- IIIB) QT (platina 2 ciclos) + RTX 41.5 Gy (n= 84) ou QT (n=16) Mortalidade em 30 dias: 2% Sobrevida (5a) - 39,7% Downstaging (pn1,2) 53.5% vs 16.3% para N2 residual. Takeda S, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006)

36 Neoadjuvância de rotina no N2? Discussão: Definição de bulky metastases" (> 2 cm?) Valor da mediastinoscopia em linfonodos > 2 cm cn2 Mediastianoscopia 80% de sensibilidade e risco de disseminação Linfadenectomia por mediastinoscopia videoassistida? RTX pré-op? Dose? (40-50 Gy) QT+RTX? QT? RTX?

37 Neoadjuvância de rotina no N2? Tratamento IIIA 2 (N2 acidental intraop): ressecção cirúrgica e linfadenectomia mediastinal ( Grau de recomendação 2C ) Linfadenectomia mediastinal radiacal ou amostragem (grau de recomendação 1B) Quimioterapia adjuvante (grau de recomendação 1B) Radioterapia adjuvante após QT (grau de recomendação 2C) Radio e quimiterapia adjuvante: não recomendado associados (grau de recomendação 1B) Ruckdeschel JC. Semin Oncol Aug;24(4): Robinson LA. Chest Sep;132(3 Suppl):243S-265S

38 Neoadjuvância de rotina no N2? Tratamento IIIA 4 : ( bulky N2) RTX: não recomendada (Bom performance status) 1A QT+RTX: recomendado (Bom performance status) 1A Concomitante QT+RTX vs sequencial QT + RTX: recomendado (Bom performance status) 1A Robinson LA. Chest Sep;132(3 Suppl):243S-265S

39 Neoadjuvância de rotina no N2? A Phase II Single-Institution Study of Neoadjuvant Stage IIIA/B Chemotherapy and Radiochemotherapy in Non-Small Cell Lung Cancer Estudo retrospectivo (fase II) n= 26 (IIIA e IIIB) CBNPC QT: 2 ciclos de isofosfamida+ carboplastina+ etoposide RTX 45 Gy + QT carboplatin + vindesine Resseção completa 92% Remissão histológica 76% Sobrevida (5a) - 27% (remissão completa) Sobrevida: Tumor viável em LN pós QT (11,4 meses) vs sem tumor viável ( 34,7 meses) P> 0,01. Granetzny A, et al. Ann Thorac Surg 2003;75:

40 Neoadjuvância de rotina no N2? A Phase II Single-Institution Study of Neoadjuvant Stage IIIA/B Chemotherapy and Radiochemotherapy in Non-Small Cell Lung Cancer Granetzny A, et al. Ann Thorac Surg 2003;75:

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