RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA

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1 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA José Luís Esteves Francisco Comissão Nacional de Mamografia SBM CBR FEBRASGO Ruffo de Freitas Júnior Presidente Nacional da Soc. Bras. De Mastologia Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia

2 INCIDENCIA E MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA NOS ESTADOS UNIDOS SEER Incidence and Mortality (20/11/2012) 10 anos

3 Mortalidade padronizada por câncer no Brasil, 1980 a

4 CÂNCER DE MAMA NO BRASIL: MORTALIDADE Freitas-Junior et al. Clinics 2012;67(7):

5 RASTREAMENTO CÂNCER DE MAMA INCA/MS SBM, CBR FEBRASGO 50 a 69anos, Bienal 40 a 69 anos, Anual

6 Características e resultados do rastreamento mamográfico do câncer de mama, por estudo Estudo Ano de Início Idade para Inclusão (anos) Intervalo entre Exames (meses) Exame Clínico das Mamas Risco Relativo de Mortalidade por Câncer de Mama Número de mamografias necessárias para salvar uma vida HIP Sim 0, Edimburgo Sim 0,79 (0,60-1,02) 980 NBSS Sim 0,97 (0,74-1,27) NBSS Sim 1,02 (0,78-1,33) Estocolmo Não 0,91 (0,65-1,27) Gothenburgo Não 0,76 (0,56-1,04) Malmo 1976/ Não 0,82 (0,67-1,00) 584 Kopparburg Não Ostergotland Não 0,68 (0,59-0,80) 553

7 FREITAS-JUNIOR R. et al. Variations in breast cancer incidence per decade of life (Goiânia, GO, Brazil): 16-year analysis. Cancer Causes and Control. v. 19, n. 7, p , 2008 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística(16/06/2011) Incidência do câncer de mama faixas etárias mais altas Fonte: IBGE Transição demográfica desigual Diferentes condições sociais no país

8 N o. Absoluto de Casos Novos por Faixa Etária Fx etária 1988 n = 103 Número de casos novos (ano) 2003 n = % Aumento do n o. de casos % absoluto % % Freitas-Junior et al., Cancer Causes Control, 2008

9 SBM FEBRASGO CBR INCA/MS

10 Urban et al. Radiol Bras Nov/Dez;45(6):

11 SBM FEBRASGO CBR Urban et al. Radiol Bras Nov/Dez;45(6):

12 SBM FEBRASGO CBR Urban et al. Radiol Bras Nov/Dez;45(6):

13 Mulheres acima de 70 anos MAMOGRAFIA Nessa faixa etária recomenda-se a realização do rastreamento com a mamografia, de forma individualizada SBM FEBRASGO CBR Expectativa de vida maior que 7 anos (comorbidades) Condições de serem submetidas a investigação diagnóstica invasiva e tratamento Urban et al. Radiol Bras Nov/Dez;45(6):

14 Cobertura mamográfica pelo SUS, mulheres 50 a 69 anos, bienal, alguns Estados Estados Exames esperados Exames realizados Cobertura (%) Paraná ,4 São Paulo ,4 Goiás ,0 Pernambuco ,8 Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia

15

16 39 anos 40 a 49 anos 50 a 69 anos 70 a 74 anos > 74 anos Não recomendado Controverso Consenso Escassez de dados Ausência de dados

17 Todas as sociedades médicas e programas populacionais de rastreamento incluem mulheres nesta faixa etária Redução da mortalidade estimada em 20-35% Nelson HD et al. Ann Intern Med 2009: 151:

18 Meta-análises mostram redução de 15% pelo câncer de mama nesta faixa etária Efeitos adversos são mais comuns: Falso-positivos e reconvocação são mais comuns e o VPP das biópsias é menor Maior de número de mulheres rastreadas (1904) para se evitar uma morte Nelson HD et al. Ann Intern Med 2009: 151:

19 População em crescimento Dados provenientes de estudos randomizados e programas populacionais são escassos nesta faixa etária Não permitem conclusões a respeito dos benefícios e dos efeitos adversos do rastreamento mamográfico

20 Número de Mamografias realizadas para diagnosticar 1 (um) câncer

21 American Cancer Society Sociedade Brasileira de Mastologia INCA OMS Programas Populacionais (maioria) Anual Anual Bienal Bienal Bienal

22 Alegaram que o número de mulheres rastreadas entre os 40 e 49 anos para se evitar uma morte (1904) era significativamente maior que entre 50 e 59 anos e 60 e 69 anos (1339 e 377), embora a redução da mortalidade entre 40 e 49 anos (15%) e entre anos (16%) foi similar na sua metaanálise U.S Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009: 151: Nelson HD et al. Ann Intern Med 2009: 151:

23 MUITO OBRIGADO!!!

24 INCIDÊNCIA NO BRASIL: NOVOS CASOS/ANO MORTALIDADE NO BRASIL: CASOS/ANO 9,75/ AUMENTO DE 69% EM 20 ANOS INCA 2010

25 CÂNCER DE MAMA DUPLICA DE TAMANHO A CADA 3 MESES E SE NÃO FOR TRATADO ATÉ 1,0 CM PODERÁ MATAR EM ATÉ 3 ANOS

26 CÂNCER DE MAMA PARA ATINGIR 1,0 cm EM MÉDIA 8-10 ANOS

27 HISTÓRIA NATURAL Diâmetro (cm) 0, Pré-clínico Pré-mamográfico

28 TIPOS MAIS FREQÜÊNTES DE LESÕES NÃO PALPÁVEIS

29 OBJETIVOS DO RASTREAMENTO Diagnóstico precoce - prevenção secundária Permitir tratamento menos radical Diminuir taxas de mortalidade e morbidade Melhorar qualidade de vida Evitar complicações Reduzir custos (tratamento)

30 Recomendações do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) julho/11 Mamografia anual começando aos 40 anos porque : 1. A redução em mortalidade causada pelo rastreamento é comparável à das mulheres de 40 e de 50 anos 2. O câncer de mama é mais agressivo biologicamente na mulher mais jovem e o intervalo quando o câncer é detectado no rastreamento antes de ser palpável é menor em mulheres mais jovens

31 O médico deve Encorajar a mulher a praticar o cuidado com as mamas: - auto-exame - entendimento da mulher em relação à aparência normal e à sensação de suas mamas Informar às mulheres o valor preditivo da mamografia de rastreamento, incluindo o potencial para resultados falso-positivo e falso-negativo As mulheres devem entender que resultados do rastreamento podem levar a recomendações para exames adicionais ou biópsias.

32 Mamografia Digital apresenta melhor detecção particularmente abaixo dos 60 anos (dados de 8 grandes estudos randomizados) Não houve consenso sobre qual a idade de parar o rastreamento Sugere-se que mulheres com idade > ou = a 75 anos discutam com seu clínico sobre continuar ou não o rastreamento.

33 Falsos positivos Biópsias associadas ao falso-positivo Entretanto: Mulheres preferem a ansiedade destes problemas a ter um câncer de mama não diagnosticado

34 Diagnóstico precoce : 98% de sobrevida em 5 anos

35 Mulheres entre 40 e 49 anos : rastreamento somente se com história familiar positiva ou outros fatores de risco mulheres entre 50 e 74 anos deveriam ser rastreadas a cada 2 anos. O Colégio Americano de Radiologia nota que a USPSTF se apoiou muito em modelos computadorizados para chegar a suas conclusões, mas que não há dados científicos que apoiem a idade de 50 anos como um marco biológico para o rastreamento.

36

37 Baseada na realização periódica da mamografia em mulheres assintomáticas Oportunístico / Organizado

38 Nos anos 70 e 80 foram realizados 7 estudos controlados, prospectivos e randomizados nos EUA, Canadá, Reino Unido e Suécia avaliando o impacto do rastreamento mamográfico na mortalidade pelo câncer de mama

39 Meta - análises independentes dos dados obtidos nestes estudos mostram redução na mortalidade pelo câncer de mama de até 35% em mulheres entre 39 e 69 anos

40 Programas populacionais implantados em alguns países confirmaram a redução na mortalidade observada nos estudos randomizados Redução de 16% a 36% na mortalidade nas mulheres convocadas para o rastreamento e de 24% a 48% nas mulheres convocadas que realizaram a mamografia. Schoppera D, Wolf C. Eur J Cancer 2009; 45:

41 Em programas de rastreamento com elevada taxa de participação estima-se que 1/3 a 1/4 da redução da mortalidade decorreu dos avanços terapêuticos Schoppera D, Wolf C. Eur J Cancer 2009; 45:

42 Não há duvida de que o rastreamento mamográfico periódico reduz a mortalidade pelo câncer de mama em mulheres com idade entre 39 e 69 anos

43

44 Quando iniciá-lo e interrompê-lo? Qual o intervalo entre os exames? Devo utilizar preferencialmente a mamografia digital? US ou a RM devem ser empregadas?

45 Reduz a mortalidade em mulheres entre 39 e 69 anos Magnitude da redução varia conforme a faixa etária Efeitos adversos são comuns.

46 Falso - positivos: Reconvocações e biópsias com resultados benignos Overdiagnosis: Detecção cânceres que não se tornarão sintomáticos Efeito da radiação: Aumento o risco para câncer de mama, (doses muito maiores do que as empregadas na mamografia de rotina) Efeitos psicológicos

47 Efeitos adversos são menores: Falso-positivo e de reconvocações são menos frequêntes e o VPP das biópsias maior Menor nº de mulheres rastreadas para se evitar uma morte: anos: 1339 mulheres anos: 377 Nelson HD et al. Ann Intern Med 2009: 151:

48 Balanço entre benefício e efeitos adversos é menor nesta faixa etária o que causa divergências quando ao rastreamento mamográfico nesta faixa etária

49 Maioria das sociedades médicas, incluindo a Sociedade Brasileira de Mastologia, apoia as recomendações da American Cancer Society de iniciar o rastreamento mamográfico aos 40 anos de idade Smith RA et al.cancer J Clin 2009; 59:

50 Por outro lado, entidades governamentais, incluindo o INCA, a OMS, e parte dos programas populacionais recomenda o rastreamento mamográfico entre 50 e 69 anos

51 Dados dos estudos randomizados não permitem inferir qual o melhor intervalo entre as mamografia Sociedades médicas e os programas populacionais realizam a mamografia a cada 1 ou 2 anos Modelos matemáticos sugerem que o rastreamento bienal implica em redução de 20% no impacto na mortalidade em relacão ao anual

52 USPSTF recentemente modificou suas recomendações para o rastreamento mamográfico na população rastreamento bienal decisão individualizada após orientar os benefícios e efeitos adversos dos rastreamento mamográfico U.S Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009: 151:

53 Isto provocou forte polêmica É correto usar efeitos adversos que não causam morte com antagonistas do benefício na mortalidade?

54 Nenhuma sociedade médica recomenda atualmente o uso preferencial da mamografia digital no rastreamento da população geral Não há estudos randomizados comparando o efeito das mamografias convencional e digital na redução da mortalidade

55 Manipulação do contraste após aquisição das imagens em workstations: melhor desempenho, sobretudo em mamas densas. Recursos de pós - processamento. Simplifica o armazenamento e a transmissão das imagens. Possibilita a implementação de tecnologias avançadas: CAD, tomosíntese, contraste IV e teleradiologia. Maior produtividade. Reduz reconvocações por falhas técnicas. Reduz dose glandular média de radiação em 25-35%. Skaane P. Acta Radiol 2009; 50: 3-14

56 Importante achado do DMIST foi que o desempenho da mamografia digital foi superior ao da convencional em 3 subgrupos de mulheres: 50 anos Perimenopausa ou pré-menopausa Mamas densas Pisano ED et al. N Engl J Med 2005; 353:

57 Custo é maior fator limitante ao uso da mamografia digital Independentemente se as imagens são digitais ou não, interpretação de alta qualidade é necessária

58

59 Quando iniciá-lo e interrompê-lo? Qual o intervalo entre os exames? Devo utilizar preferencialmente a mamografia digital? US ou a RM devem ser empregadas?

60 Mamografia (convencional e digital) apresenta limitacões em relacão à sensibilidade, sobretudo, em mamas densas Estimulado o estudo e o uso de métodos adicionais

61 RM não está indicada no rastreamento do câncer de mama na população geral Não há nenhum estudo avaliando esta uso Resultados obtidos em mulheres de alto risco (benefícios e efeitos adversos) não devem ser transpostos para população geral

62 US pode detectar carcinomas ocultos no exame físico e na mamografia em mulheres com mamas densas Impacto na mortalidade é desconhecido Nº de falso-positivos é elevado e o VPP da biópsia é baixo

63 Nenhuma sociedade médica recomenda o uso da US no rastreamento do câncer de mama na população geral Utilizado frequentemente no Brasil Quando utilizado, não empregá-lo como substituto da mamografia devido a sua limitação para detectar CDIS

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