16/04/2015 CÂNCER DE PULMÃO. Rastreamento do Câncer de Pulmão: Solução ou Complicação?

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1 Rastreamento do Câncer de Pulmão: Solução ou Complicação? Bruno Hochhegger MD, PhD Médico Radiologista do Pavilhão Pereira Filho e Hospital Dom Vicente Scherer Professor de Radiologia da UFCSPA e PUC/RS brunohochhegger@gmail.com Rastreamento de Cancer de Pulmão Porque rastrear? Problemas com o rastreamento Qual a melhor evidencia? Critérios e recomendações Cuidados e avanços No mundo: CÂNCER DE PULMÃO Tipo mais comum de câncer Estimativa mundial, 2000: Novos casos: (52% em países desenvolvidos) 90% relacionados ao tabagismo (20x + chances) outras causas: asbesto, fumo passivo, poluição, radiação, TB Diagnóstico em estágio avançado Sobrevida em 5 anos: 12% países em desenvolvimento 13-20% países desenvolvidos 1

2 American Cancer Society. Cancer facts & figures. JAMA. ( Rastreamento Cancer de Pulmão: Objetivos - Cerca de 2/3 dos casos de câncer de pulmão identificados em protocolos de rastreamento estão em fase inicial - Redução em 70% das quimioterapias (R$ ,00 por paciente) - Incidência de 2% - Custo efetivo - Diagnóstico precoce pré clínico - Maiores taxas de sobrevida Porque rastrear? Rastreamento Problemas com o rastreamento Qual a melhor evidencia? Critérios e recomendações Cuidados e avanços 2

3 Problemas Rastreamento 1 VIES DE TEMPO DE ANTECIPAÇÃO - Intervalo de tempo Nd passível detecção e aparecimento de sintomas - Grupo rastreado x Grupo controle Aparente melhora na sobrevida Tempo decorrido momento diagnóstico e óbito Inicio da doença Inicio dos sintomas DX MORTE Inicio da doença Rastreamento Inicio dos sintomas MORTE DX Problemas Rastreamento 2 VIÉS DE SELEÇÃO PROGNÓSTICA - Detecção do tumor proporcional a taxa crescimento Tumores agressivos sintomas precoces Tumores indolentes passíveis de detecção no rastreamento aparente melhora sobrevida 3

4 Rapidamente progressivos SELEÇÃO PROGNÓSTICA Rastreamento TEST Lentamente progressivos Tempo Rapidamente progressivos SELEÇÃO PROGNÓSTICA Rastreamento Lentamente progressivos Tempo Rapidamente progressivos SELEÇÃO PROGNÓSTICA Rastreamento Lentamente progressivos TIME 4

5 29/09/ a, fem Ex-Tabagista, parou há 5 anos Nega malignidade prévia Mãe Ca Mama TC 2009 Nd 6.5 mm LID 29/09/ /01/ a, fem Ex-Tabagista, parou há 5 anos Nega malignidade prévia Mãe Ca Mama TC 2010 Estabilidade Radiológica 29/09/ /01/ /05/ a, fem Ex-Tabagista, parou há 5 anos Nega malignidade prévia Mãe Ca Mama TC 2011 Questionado evolução 5

6 29/09/ /01/ /05/ /04/ a, fem Ex-Tabagista, parou há 5 anos Nega malignidade prévia Mãe Ca Mama Adenocarcinoma Questões? 12/ / a, FEM Assintomática 11/ / /2013 E agora? Rastreamento Porque rastrear? Problemas com o rastreamento Qual a melhor evidencia? Critérios e recomendações Cuidados e avanços 6

7 Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Mayo Lung Project Radiografia de tórax com escarro Mortalidade inalterada Mayo Clinic Project Screened (CXR + SC) Control (Usual) Subjects 1 4,618 4,593 Incident cases % resectable % five-year survival Lung cancer deaths Relative risk 2 (95%CI) 1.06 ( ) 1 91 prevalent cases and 1631 others excluded before randomization 2 based on cumulative lung cancer mortality at eleven year 7

8 NLST - National Lung Screening Trial - Objetivo: reduzir a mortalidade por câncer de pulmão - Período: N de instituições: 33 (EUA) - N de indivíduos: Idade: anos - Tabagismo: 30 maços/anos (ou ex-fumantes) - MDCT (>4 canais) vs. Rx do tórax PA (digital ou não) - Adesão > 90% - Radiologistas treinados pela NLST Estudo positivo: Nódulo não calcificado > 4 mm LDCT Qualquer nódulo ou anormalidade no RX 8

9 NLST - National Lung Screening Trial CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Diagnóstico prévio de câncer de pulmão - TC do tórax nos últimos 18 meses - Hemoptise - Perda ponderal (>6,8Kg nos últimos 12 meses) Recrutamento Ago/2002-Abr2004 n= Randomização TC-bd n= Rastreamento anual por 3 anos Ago/2002-Set/2007 (T 0 -T 1 -T 2 ) Rx PA n= Seguimento até 31dez2009 Mortalidade N Engl J Med 2011; 365: NLST - National Lung Screening Trial Resultados Incidência Mortalidade específica 9

10 NLST - National Lung Screening Trial Resultados Estudos positivos: 24,2% - LDCT Estudos positivos: 6.9% - RX Falsos Positivos: 96,4% LDCT e 94.5% RX NLST - National Lung Screening Trial Resultados Incidência de Cancer de Pulmão: 1060 cancer diagnosticados casos/ pacientes LDCT 941 cancer diagnosticados casos/ pacientes RX Mortes por CA Pulmão: 247/ pacientes LDCT 309/ pacientes RX National Lung Screening Trial Fato Redução 20% na mortalidade Específica por Câncer de Pulmão LDTC x RX PA 10

11 NLST - National Lung Screening Trial Questões: Grupos excluídos? Carga tabágica menor, asbesto, DPOC, CA pulmão em parentes de primeiro grau EUA 7-12 milhões de pacientes se encaixam no perfil para estudo mas há aproximadamente 94 milhões de ex fumantes... Brasil endêmico doenças granulomatosas como agir??? NLST - National Lung Screening Trial Questões: % Falso Positivos 96,4% LDCT e 94.5% RX RX única Incidência?? Incapacidade de identificar marcadores biológicos de potencial agressivo do câncer Qual vai evoluir? Qual vai ficar indolente? Tempo screening foi suficiente? Valor preditivo positivo para LDCT 4% Custo/efetividade do programa em larga escala? Única evidencia??? 11

12 Porque rastrear? Rastreamento Problemas com o rastreamento Qual a melhor evidencia? Critérios e recomendações Cuidados e avanços Critérios e recomendações Sociedade ATS USPSTF NCCN ACS ASCO Pacientes Idade anos Idade Idade anos Idade anos com com 30 anos/maço; anos com 30 com 30 anos/maço 30 anos/maço que parou NCCN Cancer prévio anos/maço que que parou ou não de ou não de fumar <15anos Idade 50 com 20 parou ou não fumar <15anos; Idade anos com 30 anos/maço que parou ou não de fumar <15anos; anos/maço OU; Idade 50 anos e 20 anos maço e mais de 1 fator de risco (categoria 2B)* TC annual de Baixa dose >6 mm se sólido ou parte sólido TC TC annual de Baixa intervalo dose Tamanho >4 mm se sólido; de nódulo 5 mm se vidro para fosco avaliação futura Idade anos com 30 anos/maço que parou ou não de fumar <15anos de fumar <15anos OU; Idade 50 anos e 20 anos maço e mais de 1 fator de risco (categoria 2B)* TC annual de TC annual de Baixa TC annual de Baixa dose TC annual de Baixa dose dose Baixa dose >4 mm se >6 mm se sólido ou >4 mm se sólido; >4 mm se sólido; parte sólido 5 mm se vidro fosco sólido; 5 mm se 5 mm se vidro fosco vidro fosco 12

13 Rastreamento Porque rastrear? Problemas com o rastreamento Qual a melhor evidencia? Critérios e recomendações Cuidados e avanços 13

14 Dois coortes nódulos em indivíduos, 102 eram malignos - 3,7% nódulos em participantes do estudo, 42 eram malignos 5,5% 80% dos nódulos eram sólidos Aumentam a probabilidade de câncer em em populações de alto risco: -idade, -feminino, -história familiar de câncer de pulmão, -enfisema pulmonar, -nódulos de maiores dimensões, -localização nos lobos superiores, -nódulos semissólidos, -nódulos espiculados. Valor discriminatório superior a 90% CAsos 14

15 16/04/2015 Masc. 58a 01/ / /

16 Critérios de qualidade 1. Baixa dose 2. Educação do paciente sobre os achados 3. Cessação do tabagismo 4. Laudo padronizado 5. Controle para retorno 16

17 Redução da Mortalidade geral 0,5% 6,7% O combate ao tabagismo é a medida de maior alcance social e de saúde pública para reduzir a incidência e a mortalidade por câncer de pulmão 17