Screening Rastreamento

Transcrição

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2 Screening Rastreamento Na língua portuguesa rastreamento deriva do verbo rastrear que significa seguir o rastro ou a pista de algo ou Investigar, pesquisar sinais ou vestígios. O termo em português não traz o mesmo sentido do original em inglês que é screening; A Palavra SCREENING, tem sua raiz no verbo sift, como da palavra sieve, que vem de zeef uma palavra antiga holandesa que significa PENEIRA.

3 A proposta do rastreamento: Finalidade última do rastreamento é reduzir a morbidade e mortalidade atribuída a uma doença em particular na população. O diagnóstico precoce por si só NÃO justifica um programa de rastreamento.

4 Em que nível de prevenção se situa o Rastreamento?

5 Saúde Pública Medicalização Medicina População Assintomático Classificatória (seleção) Promoção /Prevenção Probabilística/empiricista Fatores de Risco Saúde Coletiva P4 Individuo Sintomático Diagnose (intervenção) Curativa/tratamento Naturalista/realista Doenças & Sofrimentos Cuidado Individual

6 CHECK UP O crescente poder das tecnologias de imagem 1 caso 4 caso 10 caso

7 O Rastreamento opera na lógica preventiva de Alto Risco em população de baixo risco (ASSINTOMÁTICOS): em que as intervenções podem ter efeitos adversos sem a possibilidade de benefício. Diagnóstico: Segundo os médicos, Netinho deu entrada no hospital pela primeira vez após sentir dores durante atividade física. "Há 15 dias mais ou menos, ele apresentou uma dor relacionada à atividade física e foi atendido aqui. Durante a investigação dessa dor muscular, que mostrou ser um edema, foi realizado um exame de imagem que chamou a atenção pelo aspecto inusitado do fígado. Começamos a fazer uma avaliação e depois de alguns exames decidimos fazer um exame que se chama 'biópsia hepática'", relatou o clínico Jackson Noya no dia 30 de abril. Segundo o clínico Jackson Noya, a complicação da biópsia hepática foi o maior problema de Netinho. "Em relação às imagens que nos preocuparam [antes da biópsia hepática], elas acabaram sendo muito mais benignas do que a gente imaginava. Deve evoluir muito bem e regredir com alguns meses", afirmou o médico.

8 Caso Clínico Dona Dirce, 56 anos vem a consulta solicitar um check up. Quer fazer mamografia porque já faz um ano que fez a última. Quer também uma ultrassonografia transvaginal, pois quando tinha convênio a ginecologista pedia de rotina os dois exames. Nega antecedentes familiares de câncer.

9 Current, 2007

10 Viés de tempo de antecipação Início do câncer para A e B Na paciente A se detectou um tumor ovariano de 10mm através de ultrassonografia transvaginal com 1, 5 anos de desenvolvimento Na paciente B se detectou no exame ginecológico uma massa palpável e na ultrassonografia transvaginal um tumor de 10 cm com 4, 5 anos de desenvolvimento A e B morrem no 8º ano ano Viés de tempo de antecipação B A C

11 VIÉS DO TEMPO DE ANTECIPAÇÃO O diagnóstico precoce sempre aparentará que melhorou a sobrevida, mesmo quando a terapia é inútil.

12 Viés de tempo de Duração & Sobre-diagnóstico

13 Heterogeneidade da doença

14 Viés do tempo de duração

15 Cenário prévio a introdução de um programa de rastreamento População casos de Ca de próstata Incidência 5/ mortes por Ca de Próstata Taxa de mortalidade 2/ Sobrevida de 3 em 5 casos = 60%

16 Cenário após a introdução de um programa de rastreamento População casos Ca de próstata Incidência 8/ mortes Taxa de mortalidade 2/ Sobrevida 6 em 8 casos =75%

17 Revisão de Cochrane (Gotzsche & Nielson, 2006) e danos causados pelo sobre-diagnóstico Para cada 2000 mulheres rastreadas para o câncer de mama ao longo de 10 anos, uma terá sua vida prolongada devido ao programa de rastreamento. Somase a isso, que 10 mulheres saudáveis, que não teriam sido diagnosticadas caso não tivessem sido submetidas a rastreamento, serão diagnosticadas como tendo câncer de mama e submetidas a tratamento desnecessário. Fora da comunidade científica a ideia de que mulheres saudáveis estão sendo prejudicadas por mastectomias, radioterapias e quimioterapias desnecessárias é ainda visto com descrédito e negação.

18 Viés do sobre-diagnóstico e os DCIS

19 Rastreamento como produtor de pseudodoenças (sobre-diagnóstico) As pessoas cujos exames são verdadeiros positivos (ou seja pseudo-doenças) se sentem da mesma forma que os verdadeiros positivos, visto que na prática são manejados do mesma modo. Não é possível distinguir quais pessoas tem uma doença latente e quais tem uma doença que irá progredir. Essas incertezas ocorrem devido a fatores genéticos e agressores ambientais, bem como, a resposta imune do indivíduo, em que a patologia em questão não se desenvolve para esses indivíduos,

20 Efeito dos Vieses

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22 Promovendo uma consciência protetora ou alimentando um medo injustificável? Mariana e Frederico, com o pai, Christian Stauch. Em 2004, aos 42 anos, o empresário descobriu ser portador de um câncer de próstata. Quatro anos depois, a cura é total.

23 Paradoxo da popularidade O paradoxo da popularidade: Quanto maior o sobrediagnóstico e sobre-tratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua saúde ou mesmo suas vidas ao programa. NNT

24 Como minimizar os vieses

25 Estudo Experimental Ensaios Clínicos Randomizados Intervenção Evento + Evento - Risco Intervenção População Não Intervenção Evento + Evento - Risco Controle Presente Futuro

26 Programas organizados de rastreamento

27 Programas de rastreamento com certificação de qualidade Mesmo quando a adoção do rastreamento é baseada em evidências de boa qualidade, ele irá causar mais danos do que benefícios se não for implementado como um programa com certificação de qualidade. Estrutura Qualidade Processos Resultados

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29 A base científica da medicina é fraca e seria melhor para todos se este fato fosse mais amplamente reconhecido. Necessitamos entender a extensão da nossa ignorância e compartilhá-la com o público, pacientes e os gestores em saúde. Nenhum processo de diagnóstico/tratamento é isento de dano e se os médicos usam-no sem uma sólida evidência científica de seu benefício, estão expondo os pacientes a riscos ao invés de oferecerem benefícios. (Juan Gérvas) Screening for serious illness: limits to the power of medicine European Journal of General Practice, Vol. 8 Junho, 2002

30 BARBARA STARFIELD: É útil ainda esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e fatores de risco, do que na saúde em seu aspecto geral? Se ainda muitas pessoas carecem de acesso aos serviços de saúde quando sentem a necessidade de buscá-lo, é justificável que consultas de rotina para check up constituam quase metade das consultas médicas nos Estados Unidos? The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health 2008; 62:

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