Screening Rastreamento

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2 Screening Rastreamento Na língua portuguesa rastreamento deriva do verbo rastrear que significa seguir o rastro ou a pista de algo ou Investigar, pesquisar sinais ou vestígios. O termo em português não traz o mesmo sentido do original em inglês que é screening; A Palavra SCREENING, tem sua raiz no verbo sift, como da palavra sieve, que vem de zeef uma palavra antiga holandesa que significa PENEIRA.

3 A proposta do rastreamento: Finalidade última do rastreamento é reduzir a morbidade e mortalidade atribuída a uma doença em particular na população. O diagnóstico precoce por si só NÃO justifica um programa de rastreamento.

4 Em que nível de prevenção se situa o Rastreamento?

5 Saúde Pública Medicalização Medicina População Assintomático Classificatória (seleção) Promoção /Prevenção Probabilística/empiricista Fatores de Risco Saúde Coletiva P4 Individuo Sintomático Diagnose (intervenção) Curativa/tratamento Naturalista/realista Doenças & Sofrimentos Cuidado Individual

6 CHECK UP O crescente poder das tecnologias de imagem 1 caso 4 caso 10 caso

7 O Rastreamento opera na lógica preventiva de Alto Risco em população de baixo risco (ASSINTOMÁTICOS): em que as intervenções podem ter efeitos adversos sem a possibilidade de benefício. Diagnóstico: Segundo os médicos, Netinho deu entrada no hospital pela primeira vez após sentir dores durante atividade física. "Há 15 dias mais ou menos, ele apresentou uma dor relacionada à atividade física e foi atendido aqui. Durante a investigação dessa dor muscular, que mostrou ser um edema, foi realizado um exame de imagem que chamou a atenção pelo aspecto inusitado do fígado. Começamos a fazer uma avaliação e depois de alguns exames decidimos fazer um exame que se chama 'biópsia hepática'", relatou o clínico Jackson Noya no dia 30 de abril. Segundo o clínico Jackson Noya, a complicação da biópsia hepática foi o maior problema de Netinho. "Em relação às imagens que nos preocuparam [antes da biópsia hepática], elas acabaram sendo muito mais benignas do que a gente imaginava. Deve evoluir muito bem e regredir com alguns meses", afirmou o médico.

8 Caso Clínico Dona Dirce, 56 anos vem a consulta solicitar um check up. Quer fazer mamografia porque já faz um ano que fez a última. Quer também uma ultrassonografia transvaginal, pois quando tinha convênio a ginecologista pedia de rotina os dois exames. Nega antecedentes familiares de câncer.

9 Current, 2007

10 Viés de tempo de antecipação Início do câncer para A e B Na paciente A se detectou um tumor ovariano de 10mm através de ultrassonografia transvaginal com 1, 5 anos de desenvolvimento Na paciente B se detectou no exame ginecológico uma massa palpável e na ultrassonografia transvaginal um tumor de 10 cm com 4, 5 anos de desenvolvimento A e B morrem no 8º ano ano Viés de tempo de antecipação B A C

11 VIÉS DO TEMPO DE ANTECIPAÇÃO O diagnóstico precoce sempre aparentará que melhorou a sobrevida, mesmo quando a terapia é inútil.

12 Viés de tempo de Duração & Sobre-diagnóstico

13 Heterogeneidade da doença

14 Viés do tempo de duração

15 Cenário prévio a introdução de um programa de rastreamento População casos de Ca de próstata Incidência 5/ mortes por Ca de Próstata Taxa de mortalidade 2/ Sobrevida de 3 em 5 casos = 60%

16 Cenário após a introdução de um programa de rastreamento População casos Ca de próstata Incidência 8/ mortes Taxa de mortalidade 2/ Sobrevida 6 em 8 casos =75%

17 Revisão de Cochrane (Gotzsche & Nielson, 2006) e danos causados pelo sobre-diagnóstico Para cada 2000 mulheres rastreadas para o câncer de mama ao longo de 10 anos, uma terá sua vida prolongada devido ao programa de rastreamento. Somase a isso, que 10 mulheres saudáveis, que não teriam sido diagnosticadas caso não tivessem sido submetidas a rastreamento, serão diagnosticadas como tendo câncer de mama e submetidas a tratamento desnecessário. Fora da comunidade científica a ideia de que mulheres saudáveis estão sendo prejudicadas por mastectomias, radioterapias e quimioterapias desnecessárias é ainda visto com descrédito e negação.

18 Viés do sobre-diagnóstico e os DCIS

19 Rastreamento como produtor de pseudodoenças (sobre-diagnóstico) As pessoas cujos exames são verdadeiros positivos (ou seja pseudo-doenças) se sentem da mesma forma que os verdadeiros positivos, visto que na prática são manejados do mesma modo. Não é possível distinguir quais pessoas tem uma doença latente e quais tem uma doença que irá progredir. Essas incertezas ocorrem devido a fatores genéticos e agressores ambientais, bem como, a resposta imune do indivíduo, em que a patologia em questão não se desenvolve para esses indivíduos,

20 Efeito dos Vieses

21

22 Promovendo uma consciência protetora ou alimentando um medo injustificável? Mariana e Frederico, com o pai, Christian Stauch. Em 2004, aos 42 anos, o empresário descobriu ser portador de um câncer de próstata. Quatro anos depois, a cura é total.

23 Paradoxo da popularidade O paradoxo da popularidade: Quanto maior o sobrediagnóstico e sobre-tratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua saúde ou mesmo suas vidas ao programa. NNT

24 Como minimizar os vieses

25 Estudo Experimental Ensaios Clínicos Randomizados Intervenção Evento + Evento - Risco Intervenção População Não Intervenção Evento + Evento - Risco Controle Presente Futuro

26 Programas organizados de rastreamento

27 Programas de rastreamento com certificação de qualidade Mesmo quando a adoção do rastreamento é baseada em evidências de boa qualidade, ele irá causar mais danos do que benefícios se não for implementado como um programa com certificação de qualidade. Estrutura Qualidade Processos Resultados

28

29 A base científica da medicina é fraca e seria melhor para todos se este fato fosse mais amplamente reconhecido. Necessitamos entender a extensão da nossa ignorância e compartilhá-la com o público, pacientes e os gestores em saúde. Nenhum processo de diagnóstico/tratamento é isento de dano e se os médicos usam-no sem uma sólida evidência científica de seu benefício, estão expondo os pacientes a riscos ao invés de oferecerem benefícios. (Juan Gérvas) Screening for serious illness: limits to the power of medicine European Journal of General Practice, Vol. 8 Junho, 2002

30 BARBARA STARFIELD: É útil ainda esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e fatores de risco, do que na saúde em seu aspecto geral? Se ainda muitas pessoas carecem de acesso aos serviços de saúde quando sentem a necessidade de buscá-lo, é justificável que consultas de rotina para check up constituam quase metade das consultas médicas nos Estados Unidos? The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health 2008; 62:

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