O modelo lógico para um protocolo de atendimento à gestante. Gabriele dos Anjos e Isabel Rückert - FEE

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1 O modelo lógico para um protocolo de atendimento à gestante Gabriele dos Anjos e Isabel Rückert - FEE

2 Apresentar os resultados da elaboração do modelo lógico para uma política de saúde.

3 Trata-se da iniciativa de um setor da Secretaria Estadual de Saúde (SES) para padronizar os procedimentos de atendimento à gestante através da proposição e da difusão de um protocolo de atendimento pré-natal aos sistemas municipais de saúde do Rio Grande do Sul.

4 Modelo Lógico O modelo lógico propõe: A delimitação do problema de suas causas; explicitação dos objetivos do programa; o planejamento das diferentes etapas do programa; a previsão dos possíveis entraves à execução das ações (ações para mitigar); indicadores de monitoramento; Indicadores para avaliação do programa. Metodologia de avaliação do programa.

5 O processo de planejamento e seus participantes Grupo composto por: técnicos do setor da SES responsável pela Atenção Básica: atenção à saúde da criança, saúde da mulher, setor de monitoramento e avaliação. Também: estratégia de saúde da família, setor de vigilância epidemiológica, e de doenças sexualmente transmissíveis Grupo externo, composto por Técnicos da Secretaria da Fazenda, da Secretaria do Planejamento e pesquisadores da Fundação de Economia e Estatística. Esse grupo externo estava interessado em conhecer e promover a avaliação e o monitoramento de políticas, e foi chamado a participar do processo pelo setor de monitoramento e avaliação da SES.

6 Esse grupo externo se propõe a auxiliar no planejamento de uma política pública que pudesse ser avaliada com as técnicas disponíveis avaliação de impacto; SES se propunha a melhorar a qualidade do atendimento pré-natal, obtendo assim a redução do coeficiente de mortalidade infantil, principalmente em seu componente neo-natal.

7 Mortalidade infantil como problema e a necessidade do protocolo de atendimento à gestante A necessidade de proposição de um protocolo estava diretamente ligada à importância política do coeficiente de mortalidade infantil: A mortalidade infantil é um indicador internacionalmente conhecido das condições de vida das populações; A meta era reduzir o coeficiente de mortalidade infantil para abaixo de 10 durante nas duas últimas gestões estaduais; Essa meta estava em afinidade com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio;

8 O coeficiente de mortalidade infantil Vem sendo acompanhado pelos técnicos da SES por um período bastante longo. Tanto o setor voltado à execução de políticas para crianças quanto o setor de levantamento e análise de informações epidemiológicas possuem informações detalhadas dos indicadores desse índice, o que permite a eles uma análise bastante acurada das condições de variação do coeficiente. São conhecidos como estatisticamente significativos os seguintes fatores de risco à mortalidade infantil:

9 Coeficiente de Mortalidade Infantil conforme fator de risco no Rio Grande do Sul , 2006 e 2008 Fator de risco CMI Nenhum ano de estudo 69,5 65, ,5 Escolaridade Materna Entre um e três anos de estudo 18,9 18,3 21,4 Entre quatro e sete anos de estudo 12,9 14,1 13,6 Oito a 11 anos de estudo 9,7 11,0 10,3 12 anos e mais de estudo 7,5 8,6 7,6 Ignorada 317,3 130,3 164,9 Número de consultas pré-natal Idade Gestacional ao nascer Menos de sete 26,6 26,4 Sete ou mais 4,86 5,8 <37 semanas 61,34 80,13 >37 semanas 4,96 5,63 Peso de nascimento Idade materna Tipo de parto <1,5 kg 385,02 382,43 1,5-2,5Kg 32,12 30,27 >2,5Kg 5,07 5,05 <20 anos 16,49 15,78 >20 anos 10,96 10,34 Vaginal 10,2 13,34 Cesárea 13,56 11,18

10 O coeficiente de mortalidade infantil Composto por 2 coeficientes Mortalidade infantil neonatal: menos de 28 dias Mortalidade infantil tardia: de 28 dias até 1 ano de vida. Coeficientes com causas distintas Tardio : ações preventivas, controle de doenças infecciosas, aleitamento, vacinação. Neonatal: redução mais difícil, envolve interação de variáveis biológicas e sociais.

11 Figura 1 Distribuição dos componentes neonatal precoce e infantil tardio no coeficiente de mortalidade infantil Rio Grande do Sul, Fonte: DAS-SES.

12 É considerado que as mortes ocorridas no período neo-natal podem ser evitadas com a realização de exames e consultas pré-natal e cuidados adequados ao recém-nascido Evidenciou-se a necessidade de programas voltados a saúde da mulher e da criança: pré-natal, atenção ao parto.

13 A necessidade de um protocolo de atendimento àgestante A proposição de um protocolo de atendimento à gestante era resultado da avaliação de como o protocolo proposto pelo Ministério da Saúde na Política de Humanização do Parto e do Nascimento, que também tinha um sistema de monitoramento, o SISPRENATAL estava sendo seguido no estado;

14 No entanto, a SES enfrentava problemas na execução do PHPN: Não sistematicidade na execução do pré-natal pelos sistemas de saúde municipais Deficiências na organização da rede-materno infantil Deficiências nas condições de monitoramento do atendimento pré-natal

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17 Causas I: 1. Escassez de profissionais para realização do prénatal; 2. Necessidade de informação/ capacitação dos profissionais envolvidos; 3. Falta de monitoramento das ações em saúde da gestante; 3.1. Falta de diagnóstico sistemático sobre a execução do pré-natal pela Estratégia de Saúde da Família (ESF); 3.2. SISPRENATAL não é corretamente ou totalmente preenchido; Ausência de incentivo financeiro aos municípios; 3.3. Ausência de informações sistematizadas sobre os procedimentos realizados; Momento inadequado da coleta de informação para o SINASC; Carteirinha da gestante não é preenchida ou preenchida incorretamente;

18 Causas II 4. Baixa efetividade do PHPN; 5. Inexistência de um protocolo único estadual, pactuado e efetivamente executado; 6. Inexistência de normatização dos profissionais habilitados a fazer exame pré-natal; 7. Necessidade de organização da estrutura da rede de atendimento materno-infantil no Estado.

19 O problema: Necessidade de padronização do atendimento àgestante no atendimento básico do sistema público de saúde no Rio Grande do Sul.

20 Consequências 1. Necessidade de identificação de famílias/comportamentos de risco social; 2. Baixa qualidade da assistência ao pré-natal; 2.1.Nível elevado de mortalidade materna; 2.2. Coeficiente de mortalidade infantil neonatal precoce não decresce no ritmo esperado; 2.3. Alto percentual de nascidos vivos com baixo peso ou muito baixo peso ao nascer; 2.4. Morbidade infantil; Maior gasto do SUS com tratamento dos bebês e das mães; 3. Falta de diagnóstico e monitoramento da assistência pré-natal na rede pública.

21 Caracterização do Programa Objetivo: Padronizar e qualificar a assistência ao prénatal. Público-Alvo: Profissionais da área da saúde que atuam no sistema público, em especial, os que atuam na atenção básica. Beneficiários Finais: Gestantes de baixo risco usuárias do SUS e atendidas na atenção básica e recémnascidos.

22 MATRIZ DE ALCANCE DE RESULTADOS

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24 Plano de Avaliação Avaliação de um programa busca identificar se ele atingiu seus objetivos previstos. Comparação da situação em dois momentos do tempo: antes e depois da intervenção, para comprovar se o programa provocou a mudança esperada. Modelo experimental clássico: escolha de dois grupos: um que recebe a intervenção (grupo de tratamento) e outro que não (grupo controle, similar ao de tratamento).

25 No caso, como se trata de uma política universal A avaliação de impacto circunscreveu o grupo controle pelo tempo em que cada unidade implanta o programa. Para a formação dos grupos, controle e tratamento, serão sorteadas aleatoriamente as Coordenadorias Regionais de Saúde que farão parte de cada grupo.

26 Designação dos Grupos: Controle e Tratamento Municípios com implantação do protocolo Municípios sem implantação do protocolo

27 Esquema de avaliação da implantação do protocolo

28 Indicadores 1. Coeficiente de Mortalidade Infantil (em nível municipal) a. Coeficiente de Mortalidade Infantil Neonatal Precoce b. Coeficiente de Mortalidade Infantil Tardia c. Coeficiente de Mortalidade Perinatal 2. Coeficiente de Mortalidade Materna 3. Proporção de nascidos vivos com baixo peso 4. Proporção de nascidos vivos com muito baixo peso 5. Percentual de gestantes com sete ou mais consultas de pré-natal 6. Percentual de mulheres captadas no primeiro trimestre de gravidez 7. Número/ percentual de crianças com sífilis congênita

29 Uso do teste t para determinar a compatibilidade dos grupos controle e tratamento, a partir de indicadores como população, PIB IDH, idade e escolaridade materna. A fim de estimar o impacto da implantação do protocolo será utilizado o método da diferença na diferença, o qual utiliza como variável dependente a diferença antes e depois do Programa nos indicadores escolhidos.

30 Referências RIO GRANDE DO SUL. Grupo de Monitoramento e Avaliação de Políticas Públicas. Implantação de Protocolo Estadual de Atenção à Gestante. Relatório: desenho do modelo lógico. Porto Alegre: Anjos, G.; Rückert, I.; Hoffmann, J. A formulação de uma política pública para redução da mortalidade infantil no Rio Grande do Sul: o projeto de implantação de um protocolo de atendimento à gestante. Porto Alegre: FEE, Texto para Discussão n. 96.

31 Obrigada pela atenção!

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