CARCINOMA DUCTAL IN SITU GUILHERME NOVITA SERVIÇO O DE MASTOLOGIA DISCIPLINA DE GINECOLOGIA - HCFMUSP

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1 CARCINOMA DUCTAL IN SITU GUILHERME NOVITA SERVIÇO O DE MASTOLOGIA DISCIPLINA DE GINECOLOGIA - HCFMUSP

2 DEFINIÇÃO Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol,, 2006; 7:

3 TIPOS DE CDIS Gaps > 2 cm Baixo grau Alto grau Comedo Holland R et al., Lancet, 1990; 335:

4 ETIOGENIA Boughey et al, The Oncologist,, 2007; 12:

5 DOENÇAS DIFERENTES CDIS de baixo grau CDIS de alto grau c/comedo Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol,, 2006; 7:

6 POTENCIAL BIOLÓGICO Wiechmann L, Kuerer H. Cancer,, 2008; 112(10):

7 HISTÓRIA NATURAL ESTUDO N Seguimento (anos) Evolução para carcinoma invasor Rosen, % Page, % Eusebi, % Collins, % OBS: 10 15% de achados incidentais em autópsias. Boughey et al, The Oncologist,, 2007; 12:

8 DIAGNÓSTICO

9 DIAGNÓSTICOS MAIS PRECOCES Ries LAG et al, SEER CSR,

10 MICROCALCIFICAÇÕES BIRADS 4 POSITIVO Boughey et al, The Oncologist,, 2007; 12:

11 RISCO DE INVASÃO ANÁLISE DAS MICROCALCIFICAÇÕES Risco de invasão p Tamanho 1 10 mm 26% >11mm 40% 0,019 Forma Granular 29% Linear 44% 0,007 Stomper PC et al., AJR,, 2003; 181:

12 BENEFÍCIOS DA RNM Boughey et al, The Oncologist,, 2007; 12:

13 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA BENEFÍCIO NO RASTREAMENTO 7319 mulheres seguidas por 5 anos com RNM e MMG 100% 167 DCIS 75% p<0, % 92% 25% 56% 0% Mamografia RNM Kuhl CK, Lancet, 2007

14 BENEFÍCIO NO RASTREAMENTO TIPOS DE CDIS MMG RNM p<0,0001 p =0,13 p = 0,0127 p<0,0001 Baixo grau Médio grau Alto grau Comedonecrose Kuhl CK, Lancet, 2007

15 OBJETIVOS DO TRATAMENTO Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3):

16 CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS Desejo da paciente. Vantagem estética. tica. Radioterapia adjuvante. Radicalidade cirúrgica. rgica. Thought Form. Yoko Ono

17 TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO ANTES 99% de cura HOJE Qual a cura?

18 TRATAMENTO DO CDIS SÉRIES DE CIRURGIA CONSERVADORA (S/RT OU HT) Recidivas Recidivas de AUTOR / ANO p=0,001 N p=0,005 Seguimento p=0,0001 locais p< câncer 0,05 invasor (meses) (%) (%) MacDonald, Ringberg, ,6 ND Cataliotti, Tunon, ,4 45 Cutuli, ,4 56 Ottesen, ,1 50 Schwartz, ,7 37 Arnesson, ,8 36 Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol,, 2006; 7:

19 ESTUDOS COM RADIOTERAPIA

20 ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS CIRURGIA CONSERVADORA E RADIOTERAPIA 818 pacientes F-UP: 12 anos p=0, pacientes F-UP:10 anos P<0, pacientes F-UP: 5 anos p=0, pacientes F-UP: 5,2 anos p< 0,05 Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol,, 2006; 7:

21 FATORES DE RISCO PARA RECIDIVA EORTC Bijker et al., J Clin Oncol,, 2006; 24:

22 ESTUDOS POPULACIONAIS CIRURGIA CONSERVADORA E RADIOTERAPIA 1103 pacientes F-UP: 8 anos P<0, pacientes (2 grupos) F-UP:5 anos P<0,0001 Mokbel et Cutulli, Lancet Oncol,, 2006; 7:

23 ÍNDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS Pontos Tamanho (mm) < >41 Margem (mm) > <1 Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3 Idade > <40 4 a 6: Cir. cons (3% de recidiva em 93 pacientes após s 8 anos). 7 a 9: CC + RT. 10 a 12: Mastectomia PROBLEMA: Após s 12 anos, 13,9% de recidiva em 212 pacientes Silverstein MJ et al., Oncology (Williston Park, NY),, 2003; 17(11):

24 ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA VAN NUYS FAVORÁVEL VEL Estudo N Seguimento Recidiva local Wong et al ,6 anos 12% ECOG anos 7% / 14% Kerlikowske et al.* anos 9% * Estudo retrospectivo. Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3):

25 ESTUDOS COM HORMONIOTERAPIA

26 NSABP B-24B 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. E RT SEGUIMENTO DE 7 ANOS p= NS p=0,02 p=0,0009 p< 0,05 Fisher B et al, Lancet, 1999; 353:

27 NSABP B-24B 1804 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. E RT SEGUIMENTO DE 7 ANOS p=0,051 p=0,0002 p=0,36 p=ns p=ns Fisher B et al, Lancet, 1999; 353:

28 UK DCIS 1053 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. SEM RT SEGUIMENTO DE 5 ANOS 544 pacientes 567 pacientes 267 pacientes 316 pacientes Houghton J et al., Lancet, 2003; 362:

29 UK DCIS 1053 PACIENTES SUBMETIDAS A CIR. CONS. SEM RT SEGUIMENTO DE 5 ANOS p= 0,03 p= 0,1 p=0,3 OBS.: Neste estudo apenas 10% das pacientes tinham menos de 50 anos a e os receptores não foram avaliados Houghton J et al., Lancet, 2003; 362:

30 RISCOS DO TAMOXIFENO VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DADOS DO NSABP P-1P MULHERES ATÉ 49 ANOS DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fraturas Câncer uterino TVP TEP AVC 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Fisher B et al., J Natl Cancer Inst, 1998; 90:

31 RISCOS DO TAMOXIFENO VANTAGEM P/ TAMOXIFENO DADOS DO NSABP P-1P MULHERES ACIMA DE 50 ANOS DESVANTAGEM P/ TAMOXIFENO Fraturas Câncer uterino TVP TEP AVC 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Fisher B et al., J Natl Cancer Inst, 1998; 90:

32 CIRURGIA AXILAR

33 SUBESTIMAÇÃO

34 SUBESTIMAÇÃO DIAGNÓSTICO DE CDIS POR CORE/MMT AUTOR / ANO TAXA DE SUBESTIMAÇÃO Lee, % Verkooijen, % Jackman, % Bagnall, % King, % Renshaw, % Hoorntje, % Huo L et al., Cancer,, 2006; 170(8):

35 FATORES DE RISCO PARA INVASÃO 398 pacientes com CDIS 20% dos casos revelaram invasão VARIÁVEL VEL RELEVANTE RR Comedonecrose 2,69 0,007 Tamanho > 4cm 1,18 0,0002 p Yen et al., J Am Coll Surg,, 2005; 200(4):

36 CDIS TAXA DE LS E AXILA POSITIVOS AUTOR / ANO n LS+ RA+ Veronesi, ,8% 0% Dominguez FJ, ,13% 0% Moore KH, ,14% 4% OBS: RA: restante da axila. Excluidos LS com cels. tumorais isoladas. Veronesi P et al., Breast,, 2005; 14(6): Moore KH et l., Ann Surg Oncol, 2007; 14(10): Dominguez FJ et al., Ann Surg Oncol, 2007; ahead of print

37 FATORES DE RISCO PARA LS+ 14 pacientes com LS+ Apenas 79%(11/14) com foco de invasão detectado VARIÁVEL VEL RELEVANTE RR Presença a de tumor palpável 4,28 0,043 p Yen et al., J Am Coll Surg,, 2005; 200(4):

38 BIÓPSIA DE LS 854 PACIENTES COM CDIS PURO Intra M et al., Ann Surg,, 2008; 247(2):

39 SITUAÇÃO PRÉ-OPERAT OPERATÓRIA: RIA: INCERTEZA NO DIAGNÓSTICO FAZER BLS EM CASOS DE MAIOR RISCO

40

41 BLS EM CDIS METANÁLISE DE ESTUDOS PRÉ-CIRURGIA Ansari B et al., Br J Surg,, 2008; 95:

42 BLS EM CDIS METANÁLISE DE ESTUDOS PÓS-CIRURGIAP Ansari B et al., Br J Surg,, 2008; 95:

43 MENSAGEM FINAL: IMPORTANTE INDIVIDUALIZAR O TRATAMENTO

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