De D n e s n i s d i a d d a e d e M a M m a á m r á i r a i a c o c m o o m o F a F t a o t r o r d e d e R i R s i c s o c SELMA DE PACE BAUAB

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1 Densidade Mamária como Fator de Risco SELMA DE PACE BAUAB

2 Densidade Mamária na Mamografia RR > 4,0 : - idade > 65 anos - mutação genética (BRCA 1 / 2) - mais de 2 parentes de primeiro grau com CA de mama - história pessoal de câncer de mama - alta densidade mamográfica - biópsia prévia por HDA Influenciam na Densidade Mamográfica número de filhos, peso corpóreo idade

3 Densidade Mamária na Mamografia Variações no aspecto mamográfico: - tecido adiposo, estroma e epitélio tecidual Na mamografia o tecido denso aparece branco Densidade Percentual = Área de Densidade Área Total Mamária Breast Percent Density: Estimation on Digital Mammograms and Central Tomosynthesis Projections Radiology: Volume 252: Number 1 July 2009,

4 Densidade Mamográfica e Risco de Câncer John Wolfe mamas com um padrão mamográfico de alta densidade aumento do risco para o câncer de mama Extenso aumento da densidade mamográfica está fortemente associado ao risco de câncer de mama detectado no rastreamento ou entre os exames. Uma fração substancial de câncer de mama pode ser atribuída a este fator de risco. Mammographic Density and the Risk and Detection of Breast Cancer Norman F. Boyd N Engl J Med 2007;356:227-36

5 DENSIDADE MAMOGRÁFICA E RISCO E DETECÇÃO DE CÂNCER DE MAMA Associou percentual de densidade na mamografia inicial com o risco de câncer de mama, de acordo com : - método de detecção do câncer - tempo desde o início do rastreamento - idade Ajustou por idade, paridade, idade da menarca e menopausa, índice de massa corporal (IMC) e existência de parentes de primeiro grau com câncer de mama Resultados comparando com mulheres com áreas densas < 10% da mamografia: - mulheres com 75% ou mais têm um aumento de risco de câncer de mama - Odds Ratio =4,7 - detectado por rastreamento - OR=3,5 - menos que 12 meses após exame de rastreamento negativo - OR=17,8 Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. N Engl J Med ;356(3):227-36

6 Densidade Mamária na Mamografia Aumento da densidade mamária - Se correlaciona com aumento do risco de câncer de mama - Reduz a performance do radiologista - Aponta para o uso de outras modalidades de imagem (US e RM) Berg W. et al, Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer, JAMA. 2008;299(18):

7 MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA PRÁTICA ATUAL Imagens bidimensionais não podem fornecer o volume real da mama Algoritmos computadorizados também são realizados com imagens em 2D O uso da incidência craniocaudal exclui a maior parte do tecido mamário Kopans, DB, 2008 Mammographic Parenchymal Patterns and Quantitative Evaluation of Mammographic Densities: A Case-Control Study John N. Wolfe et. Al. AJR 148: , June 1987 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;1411(11). November 2005

8 MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA PRÁTICA ATUAL Radiologistas avaliam a densidade mamária Visualmente a partir de duas imagens dimensionais (2D), por estimativa da quantidade de tecido branco Problemas desta avaliação O método não é preciso Digitalização computadorizada das mamografias em scanner a laser específico Resolução espacial : 1024x1250 pixels, com até 3600 níveis de cinza Histograma da imagem : percentual de pixels na imagem que apresenta determinado nível de cinza Histograma com pixels concentrados numa faixa pequena de valores = imagem de baixo contraste Pixels de maior intensidade = tecidos mais densos ou lesões Este método é mais preciso pois elimina a não-linearidade da mamografia analógica Limitação : dispende muito tempo para a prática diária Efeito do raloxifeno sobre a densidade mamográfica em mulheres na pós-menopausacristiane Donida Silverio I ; Jorge Nahas-Neto I ; Eliana Aguiar Petri Nahas et al. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.29 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2007

9 Problemas das Aferições de Densidade Mamográfica Mesma mama : posicionamento diferente Qual o impacto no cálculo da densidade? Densidade em imagens 2D : necessita de informação dos valores de exposição e da espessura mamária. A mama é moderadamente densa na mamografia e predominantemente adiposa na RM. Kopans DB. Radiology: Volume 246: Number 2 February 2008

10 MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA - PRÁTICA ATUAL - É importante um método preciso, pois observou-se aumento de 2% no risco relativo para cada aumento de 1% no percentual de densidade mamográfica Boyd NF et al. (N Engl J Med 2002;347:886-94

11 Classificações da densidade mamográfica classificação de Wolfe classificação do BI-RADS classificação de Boyd

12 Classificação de Wolfe N1: mama adiposa normal P1 e P2: ductos proeminentes ocupando menos de 25% e entre 25 e 75% da mama, respectivamente Dy: mama displásica, com extensa região de densidade mamográfica

13 Classificação do BI-RADS 1. A mama é quase toda adiposa (<25% glandular) 2. Há densidades fibroglandulares esparsas (approximadamente 25% - 50% glandular) 3. A mama é heterogeneamente densa, o que pode obscurecer a detecção de pequenos nódulos (aproximadamente 51% - 75% glandular) 4. A mama é extremamente densa. Isto pode diminuir a sensibilidade da mamografia (>75% glandular)

14 Classificação de Boyd PERCENTUAL DE DENSIDADE Categoria 1: 0%; Categoria 2 : > 0% < OU = 10% Categoria 3 : > 10% < ou = 25% Categoria 4 : > 25% < ou =50% Categoria 5 : > 50% < ou = 75% Categoria 6 : > 75%

15 DENSIDADE MAMÁRIA E PADRÕES MAMOGRÁFICOS COMO MARCADORES DO RISCO DE CÂNCER DE MAMA : META- ANÁLISE N1+P1 X P2+Dy Incidência : 1,86 X Prevalência : 1,44 X maiores no grupo de alto risco RISCO RELATIVO de Incidência para o câncer de mama, comparado ao N1 P1 : 1,76 P2 : 3,05 Dy : 3,98 McCormack VA, Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of a breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006;15(6):

16 Problemas das Classificações a variabilidade e a reprodutibilidade os padrões BI-RADS com mamas adiposas ou muito densas, correlacionam-se muito bem com os percentuais de densidade obtidos com método computadorizado As categorias intermediárias tiveram variação ampla, o que dificultaria sua utilização em estudos para cálculo de risco Nicholson BT, LoRusso AP, Smolkin M. et al. Accuracy of Assigned BI-RADS breast density category defnitions. Acad Radiol. 2006;13(9):

17 Densidade Mamária e Risco de Câncer É possível que o aumento da densidade mamária possa mascarar um câncer Entretanto, existe associação entre o efeito biológico da alta densidade, além do fator de mascarar o câncer A densidade mamográfica também é influenciada por fatores genéticos Extensa alta densidade mamográfica está presente em 25% dos casos de câncer de mama Medidas da densidade mamária podem ser utilizadas em combinação com outros fatores para determinar o risco de câncer de mama

18 Densidade Mamária e Risco de Câncer Mulheres com aumento da densidade mamária deveriam fazer mamografia mais frequentemente ou utilizar outros métodos? O aumento da frequência de mamografias não influencia a taxa de detecção entre as mulheres com mamas extensamente densas, porque : - os tumores não são visíveis - podem crescer rapidamente entre dois exames - ou ambos

19 Densidade Mamária e Risco de Câncer Conclusões de vários estudos A densidade mamária é um fator importante de risco de câncer de mama Deve-se determinar, desenvolver e testar a melhor forma de medir a densidade mamária na prática clínica Deve-se utilizar esta medida para maximizar a prevenção primária e secundária do câncer de mama.

20 Densidade Mamária e Risco de Câncer Contraponto aos estudos Preferentemente, técnicas de imagem 3D, como ressonância magnética, tomografia computadorizada e tomosssíntese poderiam ser utilizadas (Kopans, 2008) Riscos específicos para a idade e para o índice de massa corporal são necessários para diferentes valores de densidades. Aprender a combinar estes fatores em uma forma ideal é uma prioridade na pesquisa preventiva (Cuzick, 2007)

21 Densidade Mamária e Risco de Câncer Contraponto aos estudos Antes que estudos com número grande de participantes forem feitos apropriadamente, a densidade mamária deveria ser vista apenas como um tópico de pesquisa e não como fator de decisão clínica, exceto para alertar de que a sensibilidade da mamografia está diminuída. Kopans, 2008

22 MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA Mamografia Digital X Tomossíntese Existe alta correlação entre as estimativas de densidade percentual em mamografia digital (incidência OML) e com tomossíntese As estimativas obtidas da mamografia digital podem ser utilizadas até que as baseadas em imagens reconstruídas em 3D estejam disponíveis A tomossíntese é uma forma de mamografia tridimensional que pode dar um percentual de densidade mais acurado que a mamografia Breast Percent Density: Estimation on Digital Mammograms and Central Tomosynthesis Projections Radiology: Volume 252: Number 1 July 2009

23 MEDIDA DA DENSIDADE MAMÁRIA Novo Método Usa um modelo físico do sistema de imagem O modelo se ajusta para cada parâmetro de imagem Como classificar a densidade desta mama? Pela % de densidade? Pelo padrão? Pelo Volume : 12,5% Pela Área : 25% Os pixels resultantes são a medida da espessura do tecido fibroglandular acima daquele pixel

24 Exemplo Densidade D:6% E:7% RCC LCC RMLO LMLO

25 Densidade D:29% E:33% RCC LCC RMLO LMLO

26 Densidade R:59% L:66% RCC LCC RMLO LMLO

27 CONCLUSÕES A alta densidade mamária é um fator de risco para câncer de mama Medidas mais precisas de aferição da densidade mamográfica são necessárias para predizer o risco de cada paciente Este dado pode ser inserido no cálculo de risco para que as medidas de rastreamento sejam adequadas para cada caso

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