NLST: estamos prontos para o rastreamento do câncer de pulmão?

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2 NLST: estamos prontos para o rastreamento do câncer de pulmão? Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima, MD, PhD Hospital A.C. Camargo São Paulo - Brasil

3 Rastreamento do Câncer de Pulmão Fonte: World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Estimativas 2008.

4 Rastreamento do Câncer de Pulmão Incidência Brasil, 2012

5 Rastreamento do Câncer de Pulmão Objetivo do exame de rastreamento Permitir o diagnóstico em estádios mais precoces da doença. Reduzir mortalidade câncer-específica.

6 Estudos Observacionais Baixado de:

7 Estudos Randomizados Baixado de:

8 NLST trial 33 centros, Agosto/2002 Abril/2004 Idade entre 55 e 74 anos. História de >30 maços-ano, se ex-fumantes, <15 anos da interrupcão do tabagismo. Exclusão: História recente de câncer de pulmão, TC a menos de 18 meses, perda de >6,8Kg, hemoptise. 3 avaliações anuais: TC de baixa intensidade x Rx de tórax NEJM 365(5): , 2011 Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

9 Características Demográficas e Clínicas

10 NLST trial Resultados do rastreamento TC RX Aderência 95% 93% Teste positivo 24,3% 6,9% Falso positivo 96,4% 94,5% NEJM 365(5): , 2011

11 NLST trial TC RX Teste positivo Investigação 72,1% 85% Investigação Exames de imagem 57,9% 78,4% RX 14,4% 32.6% TC 49,8% 60,6% PET-CT 8,3% 8% NEJM 365(5): , 2011

12 NLST trial TC RX Teste positivo Investigação invasiva Punção percutânea 1,8% 3,5% Broncoscopia 3,8% 4,5% Cirurgia 4% 4,8% Toracotomia 2,9% 3,7% NEJM 365(5): , 2011

13 NLST trial Câncer de Pulmão TC RX Incidência 645 / / Número de casos Morte 247 / / NEJM 365(5): , 2011

14 NLST trial Diagnóstico de câncer de pulmão TC RX Screening POSITIVO 649 (61,2%) 279 (29,6%) Screening NEGATIVO 44 (4,5%) 137 (14,6%) Fora do screening 367 (35,2%) 525 (55,8%) Total 1060 (100%) 941 (100%) NEJM 365(5): , 2011

15 NLST trial NEJM 365(5): , 2011 Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

16 NLST - Complicações Complicações TC RX Câncer + N=649 Câncer N= Câncer + N=279 Câncer N=4674 Complicações - Total 28,4% 0,4% 23,3% 0,3% Maior 11,6% 0,1% 8,6% 0,1% Interemediária 14,6% 0,3% 12,5% 0,2% Menor 2,2% <0,1% 2,2% 0,1% Morte após 60 dias 1,5% 0,1% 3,9% 0,1% NEJM 365(5): , 2011

17 Detecção de casos de câncer

18 Sobrevida Câncer-Específica Redução de risco relativo: 20% Benefício absoluto: 0,33% Redução de morte global: 6,7%

19 NLST trial Problemas Seleção dos sujeitos para rastreamento. - Viés de seleção Voluntários sadios - Indivíduos mais saudáveis. Resultados do NLST seriam reproduzido quando aplicado a toda a população??? - Indivíduos com risco menor, talvez derivem um menor benefício. Braço comparador Rx de tórax - PLCO trial: comparou Rx de tórax x seguimento habitual, mesmo numa população selecionada empregando-se os critérios do NLST não se observou diferença. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):

20 NLST trial Problemas Tempo ideal de seguimento não estabelecido estudo realiza apenas 3 avaliações. Equipamento atual mais avançado mais falsos-positivos. Intervalo ideal? - Tumores de comportamento indolente intervalos mais longos. Estudo único. - Vários estudos europeus menores em andamento ou finalizados (DANTE, ITALUNG, NELSON) análise de dados agrupados. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):

21 Implantação do rastreamento de câncer de pulmão - Problemas Disponibilidade do método diagnóstico e padronização da técnica. Risco de segunda neoplasia associada à exposição à radiação. Criação de falsa sensação de segurança nos tabagistas. Elevada frequência de doenças granulomatosas no país. Overdiagnosis and lead-time bias. Necessidade de acoplamento do rastreamento com um programa eficaz de cessação de tabagismo. Ausência de dados sobre custo-efetividade do rastreamento (alta taxa de falsos-positivos).

22 Parâmetros mínimos Implantação do rastreamento de câncer de pulmão - Padronização Tomografia computadorizada com múltiplos detectores, sem contraste. Aquisição no modo volumétrico, durante apnéia ao final da inspiração, dos ápices aos recessos pleurais. Espessura dos cortes de 1,25mm, 30% de sobreposição durante reconstrução com algoritmo para partes moles e alta-resolução. Limite superior da DLP (dose-length product produto entre o comprimento avaliado e a dose média absorvida administrada em cada corte) de 150 mgy.cm, para um adulto de 70Kg. Couraud S, et al. Ann Oncol; 0: 1 12, 2012

23 Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Exposição à radiação A dose de radiação absorvida durante um exame de rastreamento com TCBI equivale a menos de 6 meses de exposição à radiação natural ou 50 Rx de tórax. No ITALUNG, que realizou 4 exames anuais, a dose média acumulada absorvida foi de 6,2-6,8mSv. Para comparação, a exposição à radiação natural anual na França é de 3,2mSv. Estima-se que no NLST, a dose média acumulada foi de 8mSv, estando associada com risco de morte secundária à radiação de 1:2500 casos. Couraud S, et al. Ann Oncol; 0: 1 12, 2012 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):

24 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Tabagismo no Brasil

25 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo 24,6 milhões de pessoas

26 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Entre 5 e 6 milhões

27 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo

28 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Tobacco Use in the US, Per Capita Cigarette Consumption *Age-adjusted to 2000 US standard population. Per capita cigarette consumption Year Male lung cancer death rate Female lung cancer death rate Source: Death rates: US Mortality Data, , US Mortality Volumes, , National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Cigarette consumption: US Department of Agriculture, Age-Adjusted Lung Cancer Death Rates*

29 Rastreamento x Tratamento do Tabagismo Efeito do tratamento do tabagismo na mortalidade. Sobrevida Global 100 % sobrevida p = 0,031 Tratamento Sem Tto Tempo (anos) Anthonisen, NR, et al. Ann Intern Med 2005; 142:233-39

30 Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Falso-positivo Falso-positivo - Nódulos detectados com TCBI 20-50% - Falso-positivo no NLST 96% - Recentemente Tammemmägi et al. (2013) testaram um modelo de predição de risco baseado nos resultados do PLCO para selecionar pacientes para o rastreamento de câncer de pulmão com TCBI, resultando em: Maior sensibilidade (83.0% x 71.1%, p<0,001) Maior valor preditivo positivo (4.0% x 3.4%, p = 0,01) Mesma especificidade (62.9% x 62.7%; p = 0,54) 41,3% menos cânceres foram perdidos Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22): Tammemmägi MC, et al. NEJM 2013;368:

31 Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Overdiagnosis e Lead-time bias Overdiagnosis detecção de tumores que nunca se tornariam clinicamente importantes (tumores indolentes). - Greenberg et al., /3 dos tumores de comportamento indolente. Lead-time bias diagnóstico precoce de tumores, que mesmo sem o rastreamento ainda seriam detectados em estádios iniciais devido ao seu comportamento biológico, promovendo aumento aparente de sobrevida. Greenberg AK, et al. PLoS One. 2012;7(7):e39403 Bach PB, et al. JAMA. 2012;307(22):

32 Implantação do rastreamento de câncer de pulmão Custo-efetividade Custo-benefício do rastreamento. Dados ainda não disponíveis. Estudos mais antigos sugerem um custo que varia de $2.500,00 por vida/ano salva a $ ,00 por QALY. Considerar: Custo dos exames Custo dos procedimentos gerados Maior número de cirurgias Outros procedimentos menos invasivos (EBUS, RXT estereotáxica, etc) Custo do tratamento Quimioterapia adjuvante / associada à RXT / isolada. Bach PB, et al. Chest, 132:69S-77S, 2007.

33 Take home messages Não dispomos de dados suficientes para justificar o rastreamento populacional de câncer de pulmão em nosso país. Ou seja, não estamos prontos para o NLST. Promover e intensificar o desenvolvimento de estratégias visando a redução do consumo de tabaco.

34 OBRIGADO!!!

35

36 NLST trial NEJM 365(5): , 2011

37 NLST trial NEJM 365(5): , 2011

38 NLST trial Recomendações para manuseio de nódulos Aberle D, et al. J Clin Oncol; 31:2013 epub

39 Recomendações para Rastreamento - AATS Recomendações AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

40 Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

41 Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

42 Recomendações para Rastreamento - AATS Jaktelish MT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8

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