Estadiamento e Follow Up em Melanoma. Rafael Aron Schmerling

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1 Estadiamento e Follow Up em Melanoma Rafael Aron Schmerling

2 Estadiamento AJCC/TNM T0 - Sem evidência do tumor primário (desconhecido) Tis - Melanoma in situ T1 < 1 mm T1a - sem ulceração/mitose T1b ulcerado/mitose T2 1,01-2 mm T2a - sem ulceração T2b - ulcerado T3 2,01-4 mm T3a - sem ulceração T3b - ulcerado T4 > 4 mm T4a - sem ulceração T4b - ulcerado N0 ausência de comprometimento nodal N1 Metástases para 1 linfonodo, somente N1a microscópico N1b macroscópico N2 Metástases acometendo entre 2 ou 3 linfonodos N2a microscópico N2b macroscópico N2c Metástases em trânsito ou Satélite N3 Metástases acometendo 4 ou mais linfonodos; conglomerado nodal, ou metástases em trânsito/ satélite na vigência de comprometimento nodal M0 Ausência de metástases à distância M1 Metástases à distância M1a - pele, linfonodo à distância ou sub-cutâneo M1b - pulmão M1c - qualquer outro sítio; ou DHL elevado independente do sítio de metástases

3 Estadiamento AJCC/TNM Agrupamento de estágios em Melanoma Cutâneo 0 T is N0 M0 I A T1a N0 M0 I B T1b N0 M0 T2a N0 M0 II A T2b N0 M0 T3a N0 M0 II B T3b N0 M0 T4a N0 M0 II C T4b N0 M0 Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

4 Estadiamento AJCC/TNM Agrupamento de estágios em Melanoma Cutâneo III A T 1-4a N1a M0 T1-4a N2a M0 III B T1-4b N1a, N2a M0 T1-4b N1b, N2b, N2c M0 III C T4b N1b M0 T4b N2b M0 T4b N2c M0 Qualquer T N3 M0 IV Qualquer T Qualquer N M1 a,b,c Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

5 Estadiamento AJCC/TNM cortesia Dr C. Balch, Dr A.C. Buzaid

6 Sobrevida segundo T Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

7 Sobrevida nos estágios I e II Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

8 Sobrevida no estágio III Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

9 Sobrevida no estágio IV Balch et al. J Clin Oncol 2009; 27:

10 Exames no Estágio I e II R -X Tórax Risco Meta 0,1% TC Tórax Risco Meta 1,0% PET/TC Sensibilidade-LN 0,21 Achados suspeitos 12,5% Metástases 0 Terhune et al. Arch Dermatol 1998; 134(5): Buzaid et al. J Clin Oncol 1993; 11: Wagner et al. Cancer 2005; 104:

11 Estágio III microscópico (Na) TC T/A/P metástases 1,9% 2º primários 3,7% Falso + 12,0% PET/TC metástases 3,7% Aloia et al. J Clin Oncol 2006; 24: Gold et al. Ann Surg Oncol 2007; 14:

12 Estágio III macroscópico (Nb) Risco de metástases >50% TC T/A/P Falsos positivos em até 20% PET/TC Mudança de estágio 27% Mudança de conduta 19% Buzaid et al. J Clin Oncol 1995; 13: Kuvshinoff et al. Ann Surg Oncol 1997; 4: Johnson et al. Ann Surg Oncol 1997; 4: Bastiaannet et al. J Clin Oncol 2009; 27:

13 Estágio IV R -X vs TC

14 Estágio IV R -X vs TC

15 Estágio IV PET/TC vs TC Metástases à Distância Sensibilidade Especificidade Odd Ratio PET-CT 80% (IC 95%, 53-93%) 87% (IC 95%, 54-97%) 25,0 (IC 95%, 3,58-198,7) PET 74% (IC 95%, 51-88%) 75% (IC 95%, 45-91%) 8,14 (IC 95%, 1,76-38,45) CT 51% (IC 95%, 24-76%) 69% (IC 95%, 30-92%) 2,29 (IC 95%, 0,34-14,98) Xing et al. J Natl Cancer Inst 2011; 103:

16 PET/TC x RNM de corpo todo

17 PET/TC x RNM de corpo todo

18 Estágio IV RNM SNC

19 USG de Cadeia Nodais Sensibilidade 40-80% Especificidade ~ 100% normal Se positivo, pode-se dispensar Sentinela (esvaziamento) alterado Mohr et al. Ann Oncol 2009; 20(s6): 14-21

20 Follow Up Na recidiva, o paciente pode ser curado? Tipo de recidiva Tipo de tratamento O que muda com as novas drogas (ainda indisponíveis) para a doença metastática metastática?

21 Follow Up Lead Time Bias Patz et al. N Egl J Med 2000; 343(22)

22 Follow Up Length Time Bias Patz et al. N Egl J Med 2000; 343(22)

23 Estratégias de Seguimento Exame Físico e Dermatológico Exame de Imagem Exame laboratorial

24 Exame Físico e Dermatológico Risco de novo melanoma invasivo 0,6% - 2,2% Auto-Exame 15% em população de estudo HR 0,66 (0,44-0,99 IC95%) Detecção de recidivas 50-75% Exame Físico Pacientes e Cônjuges Local 13% In Transito 17% LN 46% Distante 24% McCaul et al. Cancer Causes Control 2008; 19: Berwick et al. J Natl Cancer Inst 1996; 86: Leiter et al. Melanoma Res 2009; 19: Garbe et al. J Clin Oncol : Francken et al Ann Surg Oncol 2007; 14:

25 USG das cadeias nodais Sensibilidade Especificidade Odd Ratio PET-CT 11% (IC 95%, 1-50%) 97% (IC 95%, %) 4,39 (IC 95%, 0,21-94,2) PET 30% (IC 95%, 12-55%) 96% (IC 95%, 87-99%) 9,45 (IC 95%, 1,89-48,12) CT 9% (IC 95%, 1-52%) 92% (IC 95%, 50-99%) 1,13 (IC 95%, 0,04-33,25) USG 60% (IC 95%, 33-83%) 97% (IC 95%, 88-99%) 42 (IC 95%, 8,08-249,8) Xing et al. J Natl Cancer Inst 2011; 103:

26 USG de cadeias nodais I-II 50% das recidivas detectadas por exame físico 21% de detecção por USG LN III Recidiva precoce, operada Rx T 5%; USG Abdome 4% Garbe et al. J Clin Oncol :

27 DHL e S100 DHL prognóstico no estágio IV sem clara definição no seguimento S100b monitoramento do tratamento sistêmico associado a maior mortalidade possível papel no seguimento (I-III) Hauschild et al. Oncology 1999; 56: Hauschild et al. Melanoma Res 1999; 9: Hauschild et al. Oncology 1999; 56: Mocellin et al. Int J Cancer 2008; 123; Tarhini et al. J Clin Oncol 2009; 27: Bowhuis et al. Eur J Cancer 2011; 47:

28 Perspectivas Estadiamento - melhor caracterização de estágio e incorporação de dados podem otimizar a seleção de pacientes para a terapia adjuvante Seguimento Drogas com a capacidade de incremento de sobrevida - possível detecção precoce, poderia favorecer eficácia do tratamento e otimizar ganho de sobrevida.

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