TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO NO SEMINOMA E NÃO SEMINOMA DE ESTÁGIO I DE ALTO RISCO Daniel Fernandes Saragiotto

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1 TRATAMENTO PÓS OPERATÓRIO NO SEMINOMA E NÃO SEMINOMA DE ESTÁGIO I DE ALTO RISCO Daniel Fernandes Saragiotto Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) FMUSP Médico Titular do Centro de Oncologia Hospital Sírio-Libanês Coordenador do Programa de Residência em Cancerologia Clínica do HSL e ICESP

2 INTRODUÇÃO Incidência câncer testículo: 1 a 1,5% dos tumores malignos em homens Uma das neoplasias mais curáveis desde os avanços da década de 1970 Sobrevida em 5 anos: > 95% (SEER)

3 Estádio I AJCC 7ª edição: pt1-t4 N0 M0 Seminoma Estádio I Estadiamento Seminoma puro no produto da orquiectomia Marcadores séricos negativos após a orquiectomia Exames de imagem de tórax, abdômen e pelve normais Não-Seminoma Estádio I Marcadores séricos negativos após a orquiectomia Exames de imagem de tórax, abdômen e pelve normais

4 Definição de tumores de alto risco Seminoma Estádio I Tumor > 4 cm e Invasão de rete testis

5 Definição de tumores de alto risco Warde, 2002 Estudo com 638 pacientes Rete testis:...invasion in this study meant extension of tumor into the testicular mediastinum (or hilum) without necessarily involving the tubular lumens Análise multivariada: fatores preditivos de recidiva: Tumor > 4 cm: HR 2,0 (IC 95%: 1,3-3,2) Invasão de rete testis: HR 1,7 (IC 95%: 1,1-2,6) 0 fator de risco: recidiva 12,2% em 5 anos 1 fator de risco: recidiva 15,9% em 5 anos 2 fatores de risco: recidiva 31,5% em 5 anos Warde P et al. J Clin Oncol 20: , 2002

6 Definição de tumores de alto risco Warde, 2002 Warde P et al. J Clin Oncol 20: , 2002

7 Definição de tumores de alto risco Warde, 2002 Warde P et al. J Clin Oncol 20: , 2002

8 Definição de tumores de alto risco Não-Seminoma Estádio I Invasão vascular ou Predomínio de carcinoma embrionário

9 Definição de tumores de alto risco Sogani, 1998 Estudo com 105 pacientes Fatores preditivos de recidiva: Histologia predominante de carcinoma embrionário: p=0,016 Invasão vascular: p=0, fator de risco: recidiva 12% em 5 anos, 0% de óbitos Heidenreich A, 1998 Estudo com 149 pacientes Fatores preditivos de recidiva: Histologia predominante de carcinoma embrionário: p<0,001 Invasão vascular: p<0,0001 Sogani PC et al. J Urol 159:855-58, 1998 Heidenreich A et al. Cancer 83(5): , 1998

10 Seminoma Estádio I

11 Tratamento pós-op do Seminoma Radioterapia Quimioterapia Observação vigilante

12 Tratamento pós-op do Seminoma Radioterapia 3 estudos: TE10: 478 pts: RT dogleg 30 Gy vs. RT para-aórtica 30 Gy TE18: 1094 pts: RT 20 Gy vs. RT 30 Gy (predominantemente para-aórtica) TE19: 1477 pts: RT vs. Carboplatina AUC=7 Mead GM et al. J Natl Cancer Inst 103:241-9, 2011

13 Tratamento pós-op do Seminoma Óbitos: 3 pacientes Mead GM et al. J Natl Cancer Inst 103:241-9, 2011

14 Tratamento pós-op do Seminoma Radioterapia 3 estudos: TE10: 478 pts: RT dogleg 30 Gy vs. RT para-aórtica 30 Gy TE18: 1094 pts: RT 20 Gy vs. RT 30 Gy (predominantemente para-aórtica) TE19: 1477 pts: RT vs. Carboplatina AUC=7 *não-inferioridade Mead GM et al. J Natl Cancer Inst 103:241-9, 2011

15 Tratamento pós-op do Seminoma Quimioterapia Oliver, pacientes: Carboplatina AUC=7 vs. RT Oliver RTD et al. Lancet 366: , 2005

16 Tratamento pós-op do Seminoma Quimioterapia Oliver, 2011 (atualização) Grupo Carboplatina: menor incidência de tumor germinativo contralateral (HR 0,22; IC95% 0,05 a 0,95; p = 0,03) 0,3% 1,7% Oliver RTD et al. J Clin Oncol 29:957-62, 2011

17 Tratamento pós-op do Seminoma Quimioterapia: 2 ciclos de Carboplatina? Oliver, 2005 Análise de 7 estudos, 837 pacientes Recidiva Segundo tumor Óbitos por tumor testículo Óbitos outras causas Carboplatina x 2 2,9% 0 0 1,3% Carboplatina x 1 (400 mg/m2) Carboplatina x 1 (AUC = 7) 4,4% 1% 0 0 2,5% 1% 0 0 Oliver RTD et al. ASCO 2005 #4572

18 Tratamento pós-op do Seminoma Observação vigilante Racional: EVITAR TRATAMENTOS DESNECESSÁRIOS EVITAR EFEITOS ADVERSOS Tumores de baixo risco (< 4 cm, sem invasão de rete testis) tem taxa de recorrência baixa (~6%) Taxas de salvamento com QT ou RT são altas Esquemas de observação: marcadores, Rx tórax e TCs ESMO: esquema menos intenso NCCN: esquema mais intenso

19 Tratamento pós-op do Seminoma Observação vigilante Tandstad, 2011 ( Swedish norwegian testicular cancer study group ) Estudo prospectivo de base populacional 1384 pacientes 86,1% EC I Tandstad T et al. J Clin Oncol 29:719-25, 2011

20 Tratamento pós-op do Seminoma Observação vigilante Tandstad, 2011 ( Swedish norwegian testicular cancer study group ) Seguimento mediano: 5,2 anos RECIDIVA S Observação: 14,3% Radioterapia: 0,8% Quimioterapia: 3,9% 85,7% Tandstad T et al. J Clin Oncol 29:719-25, 2011

21 Não-Seminoma Estádio I

22 Tratamento pós-op do Não-Seminoma Linfadenectomia retro-peritoneal Quimioterapia Observação vigilante

23 Tratamento pós-op do Não-Seminoma Quimioterapia vs. Observação vigilante Sem estudo randomizado comparativo Tandstad, 2009 ( Swedish norwegian testicular cancer study group ) 745 pacientes; estudo multicêntrico prospectivo de comunidade Tandstad T et al. J Clin Oncol 27: , 2009

24 Tratamento pós-op do Não-Seminoma Quimioterapia vs. Observação vigilante Tandstad T et al. J Clin Oncol 27: , 2009

25 Tratamento pós-op do Não-Seminoma Quimioterapia vs. Linfadenectomia Estudo randomizado de fase III comparativo Albers, 2008 ( German testicular cancer study group ) 382 pacientes Linfadenectomia retroperitoneal BEP x 1 ciclo Estádio patológico II BEP x 2 ciclos Albers P et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008

26 Tratamento pós-op do Não-Seminoma Quimioterapia vs. Linfadenectomia Recidivas 2 pcts (QT) x 15 (SO) (seguimento 4,7 anos; p = 0,0011) SG 2 anos: 99,4 versus 91,8% (p=0,0033) em favor do grupo QT Nenhum óbito Albers P et al. J Clin Oncol 26:2966, 2008

27 Efeitos a Longo Prazo Quimioterapia & Radioterapia Aumento da incidência de segundo tumor primário não testicular Travis LB et al. J Natl Cancer Inst 89:1429, 1997 Aumento do risco cardiovascular Huddart RA et al. J Clin Oncol 21:1513, 2003

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