Estadiamento do Mediastino. PET-CT vs. Mediastinoscopia vs. EBUS

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2 II Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão Estadiamento do Mediastino PET-CT vs. Mediastinoscopia vs. EBUS Fabio José Haddad Cirurgia Torácica

3 II Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão Estadiamento do Mediastino PET-CT + Mediastinoscopia + EBUS + EUS Fabio José Haddad Cirurgia Torácica

4 Importância da detecção do N2 TC + PET-CT Estadiamento do Mediastino Roteiro Quem merece estadiamento mediastinal O que são EBUS, EUS, e Mediastinoscopia Resultados dos métodos no estadiamento Importância do Re-Estadiamento Resultados no Re-Estadiamento Recomendações (Estado da Arte vs. Estado de São Paulo)

5 Estadiamento do Mediastino EC IIIA: T1-3 N2 M0 Apresentação heterogênea

6 Estadiamento do Mediastino Subclassificação do N2 - Ruckdeschel JC. Sem Oncol, IIIA 1 Achado incidental pós ressecção cirúrgica. IIIA 2 Mets. linfonodais identificadas no intra-op. IIIA 3 Mets. linfonodais identificadas no pré-op. IIIA 4 Doença linfonodal extensa ( bulky ).

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8 Estadiamento do Mediastino

9 Cirurgia primária em CPNPC com N2 em cadeia única Resultados Cirurgia Primária 27,1% 12,1% Sobrevida Global (Kaplan-Meier) dos 94 pacientes incluídos no estudo. Yasuhiko O et al. Ann Thorac Surg 2006;81:

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12 Estadiamento do Mediastino O que você vai fazer com a informação? O que o grupo multidisciplinar da sua instituição fará com a informação?

13 Estadiamento do Mediastino Literatura: N2 Cirurgia + QT? +/- RT RT + QT definitivos QT neoadjuvante + Cirurgia +/- RT RT + QT neoadjuvantes + Cirurgia

14 Estadiamento do Mediastino Exame físico Tomografia computadorizada normais 1,0 cm no menor eixo 40% de falsos positivos 20% de falsos negativos Sensibilidade = 51% Especificidade = 84% Silvestri GA, et al. Chest 2007; 132: 178S-201S

15 Estadiamento do Mediastino PET - CT Detecção inesperadas de metástases Distantes = 10 15% Mediastinais = 10% (LNDs < 1,0 cm) Sensibilidade de 74% Especificidade de 85% Falsos negativos (<1,0 cm) = 20% Falsos positivos (>1,0 cm) = 20% Van Tinteren H, et al. Lancet 2002 Gould MK, Ann Intern Med 2003

16 Quem biopsiar? Estadiamento do Mediastino CT + PET - CT Linfonodos aumentados na TC Linfonodos captantes na PET-CT Linfonodos negativos na TC + PET-CT Tumores centrais Linfonodos hilares captantes Ausência de captação no primário nos linfonodos. ESTS & ACCP guidelines, 2012

17 Estadiamento do Mediastino

18 Estadiamento do Mediastino

19 Estadiamento do Mediastino

20 Estadiamento do Mediastino EBUS (Ecobroncoscopia)

21 ROSE: Estadiamento do Mediastino EBUS (Ecobroncoscopia) Rapid On Site Cytologic Evaluation Essencial para o sucesso do EBUS.

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24 Estadiamento do Mediastino Mediastinoscopia

25 Estadiamento do Mediastino Mediastinoscopia

26 Estadiamento do Mediastino Video-Mediastinoscopia

27 Estadiamento do Mediastino Video-Mediastinoscopia

28 Estadiamento do Mediastino Video-Mediastinoscopia

29 Estadiamento do Mediastino Cadeias 5 e 6

30 Estadiamento do Mediastino Cadeias 5 e 6

31 VAMLA TEMLA Sensibilidade = 90% VPN = 95% Morbidade = 5,6 a 13,7% Mortalidade =? Aceitação =? USA = Is this trip really necessary? Estadiamento do Mediastino Super-mediastinoscopias Kuzdzal J, Szlubowski A, Grochowski Z, Czajkowski W. Current evidence on transcervical mediastinal lymph nodes dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40:

32 Estadiamento do Mediastino Resultados (EBUS + EUS + Mediastinoscopia)

33 Pacientes No. Sensibilidade % Falso (+) % Falso (-) % Prevalência % Mediastinoscopia % zero % EBUS-TBNA % zero % EUS- FNA % 0, %

34 Endoscopic ultrasound reduces surgical mediastinal staging in lung cancer: a randomized trial.tournoy KG, De Ryck F, Vanwalleghem LR, Vermassen F, Praet M, Aerts JG, Van Maele G, van Meerbeeck JP.SourceGhent University Hospital, Department of Respiratory Medicine, Building 7K12 I.E, De Pintelaan 185, 9000 Ghent, Belgium. 44 pacientes EUS vs. Mediastinoscopia Am J Resp Crit Care Med 2008 Pacientes operáveis com indicação para estadiamento invasivo do mediastino Randomização prospectiva para EUS-FNA ou estadiamento cirúrgico Se EUS-FNA negativa = estadiamento cirúrgico Redução de 68% nos procedimentos cirúrgicos

35 Prospectivo multicêntrico 241/357 pacientes randomizados Indicação pelos critérios ESTS PET (+) N1 e/ou N2 TC N2 > 1 cm Tumores centrais Objetivo primário: sensibilidade para detecção N2/N3; taxa de toracotomias fúteis.

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37 Conclusão: Combinação (EBUS + EUS + Mediastinoscopia) é mais efetiva que a mediastinoscopia sozinha

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40 Conclusões: - EBUS-TBNA e mediastinoscopia tem resultados similares. - COMO REALIZADO NESTE ESTUDO, EBUS-TBNA pode substituir a mediastinoscopia.

41 MAS: - Unicêntrico - Inventor do EBUS fazendo exames - Cirurgiões experientes na mediastinoscopia - Pacientes intubados sob anestesia geral - Uma agulha para cada linfonodo - CUSTOS

42 Estadiamento do Mediastino Re-Estadiamento Do Mediastino

43 Reestadiamento do Mediastino Papel da multimodalidade é ainda investigacional Papel da cirurgia talvez seja nos N2 ressecáveis Fatores prognósticos importantes: Mediastinal Downstaging Resposta patológica do tumor primário Interação multidisciplinar é ESSENCIAL do começo ao final do tratamento proposto.

44

45 K. S. Albain et al. Lancet, 2009 Aug 1;374(9687):

46 K. S. Albain et al. Lancet, 2009 Aug 1;374(9687):

47 Lobectomia Pneumonectomia K. S. Albain et al. Lancet, 2009.

48 Re-estadiamento do Mediastino

49 Van Meerbeeck et al.

50 Van Meerbeeck et al.

51 Re-estadiamento invasivo Re-mediastinoscopia e EBUS-NA = baixa acurácia depois de terapia de indução Sensibilidade VPN Re-mediastinoscopia 29,4% 52% EBUS-NA 76% 20% 1ª. Mediastinoscopia pós indução 81% 86% De Leyn et al. JCO 2006 Herth F et al, JCO 2008 Lardinois et al. Ann Thorac Surg 2003

52 Re-Estadiamento do Mediastino Proposta no N2 suspeito: (CT + PET-CT) 1. Estadiamento endoscópico ( baseline ) 2. Positivo = Tratamento de indução 3. Reavaliação: PET-CT + Mediastinoscopia 4. Decisão de modalidade de tratamento loco-regional

53 Estadiamento do Mediastino Recomendações Quando o estadimento invasivo estiver indicado, recomendam-se inicialmente os exames endoscópicos Se negativos, estadiamento cirúrgico. Os métodos são complementares. No re-estadiamento após terapia de indução para N2(+), a integração dos métodos está indicada a critério do grupo multidisciplinar (preferência para mediastinoscopia).

54 As recomendações não impedem que se individualize a proposta de estadiamento e tratamento de acordo com: Tipo de paciente Decisão multidisciplinar Recursos disponíveis Expertise do pessoal local Curva de aprendizado (broncoscopista, patologista/ citologista) Estadiamento do Mediastino Ter em mente...

55 OBRIGADO!

56 Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:

57 Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:

58 Câncer de Pulmão Estadiamento Estadio Clínico IIIA:

Estadiamento do Mediastino

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