Autoavaliação RESPOSTAS DA AUTOAVALIAÇÃO

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1 Autoavaliação Qual é o rendimento do PET Scan na avaliação de nódulos pulmonares de natureza indeterminada detectados em rastreamentos realizados na população de risco para câncer? Quais são os fatores de risco mais significativos no desenvolvimento de injúria pulmonar depois de ressecções por câncer de pulmão? Qual é o significado oncológico de N1 em ressecções por câncer de pulmão? A presença de um nódulo satélite (T4) em câncer de pulmão, tem prognóstico comparável com outras apresentações de T4? Qual é a chance de cura de um câncer de pulmão estágio I-A, descoberto em rastreamento na população de risco? O quanto o uso de cola biológica, de fato, reduz a fuga aérea em cirurgia de ressecção pulmonar? A identificação do gânglio sentinela em cirurgia de câncer de pulmão reduz a necessidade de dissecção linfonodal mediastinal? A identificação do gânglio sentinela em cirurgia de câncer de pulmão reduz a necessidade de dissecção linfonodal mediastinal? Há benefício cirúrgico em pacientes com carcinoma de pequenas células? Qual é a efetividade do procedimento de Clagett no tratamento do empiema póspneumonectomia? RESPOSTAS DA AUTOAVALIAÇÃO 1. Qual é o rendimento do PET Scan na avaliação de nódulos pulmonares de natureza indeterminada detectados em rastreamentos realizados na população de risco para câncer? Um trabalho apresentado pelo grupo de oncologia de Milão, Itália, que durante um ano 5202 fumante ou ex-fumantes, com mais de 50 anos de idade, identificou 157 portadores de nódulos não calcificados, com mais de 8 mm de diâmetro na CT de tórax e foram encaminhados para PET Scan. O PET Scan foi considerado positivo quando o índice de impregnação padronizado (SUV) foi maior do que 2. Foram diagnosticados 55 casos de câncer e 7 pacientes foram submetidos a biopsia cirúrgica para lesões benignas. As lesões neoplásicas tinha tamanho médio entre 14 e 18 mm. A sensibilidade global do PET para identificar lesões malignas foi 91% (50/55) e alcançou 100% quando foram separados os casos de lesões sólidas ou semi-sólidas com mais de 1 cm de diâmetro. (40/40)

2 A conclusão é de que o PET Scan tem alta sensibilidade no diagnóstico de lesões detectadas em rastreamentos e é útil na prevenção do uso de técnicas diagnósticas mais invasivas. Recomendaram também um seguimento mais longo para confirmar estes resultados. - Veronesi, G., Paganelli, G., Bellomi, M et al: Role of CT-PET in the evaluation of screening detected lung nodules. 43rd Annual Meeting STS San Diego January 26-31, Quais são os fatores de risco mais significativos no desenvolvimento de injúria pulmonar depois de ressecções por câncer de pulmão? O Grupo do Memorial Hospital de Nova Iorque, revisou a evolução de 1428 pacientes operados por câncer entre janeiro 2001 e junho 2004 e encontrou injúria pulmonar em 76 casos (5,3%) sendo que 44 desses preenchiam os critérios para diagnóstico de injúria pulmonar aguda ou síndrome de angustia respiratória do adulto. A randomização mostrou que não havia diferença com o grupo controle quanto a terapia neoadjuvante, transfusão de sangue ou lado operado. Entretanto, a baixa capacidade de difusão prevista para o pós-operatório e uma administração excessiva de líquidos no perioperatório, se mostraram como fatores significativos de risco de injúria pulmonar. A mortalidade global nos pacientes com injuria pulmonar foi muito alta (25%) comparada com o grupo controle (2,6%). - Alam, N, Park, BJ., Amar, D,. Bains, MS. Et al: Incidence and risk factors for lung injury following lung cancer resection. 43rd Annual Meeting STS San Diego January 26-31, Qual é o significado oncológico de N1 em ressecções por câncer de pulmão? O Grupo de Alabama, revisou 128 pacientes (82 homens) portadores de N1 e que foram completamente avaliados por PET Scan no pré-operatório e submetidos a linfadenectomia mediastinal radical. A sobrevida média em 5 anos foi de 73% e a analise por Kaplan Meyer mostrou que a falta da terapia neoadjuvante, estagio T avançado, envolvimento da cadeia hilar (10), múltiplas estações e múltiplos gânglios envolvidos, estavam associados com índices mais baixos de intervalos livres de doença. A conclusão é que esses lemenos devem ser indicativos de terapia neoadjuvante.

3 - Cerfolio, RJ, Bryant, AS: Predictors of survival and disease-free interval in patients with resected N1 non-small cell lung cancer. 43rd Annual Meeting STS San Diego January 26-31, A presença de um nódulo satélite (T4) em câncer de pulmão, tem prognóstico comparável com outras apresentações de T4? Desde a última revisão do sistema TNM (1997) a presença de um nódulo satélite em câncer classifica o tumor com estágio III-B. O grupo do Toronto General, Hospital revisou a experiência com 35 pacientes estadiados com T4 por nódulos satélites, com um follow-up médio de 25 meses. O tamanho médio do tumor variou de 1.0 a 9,8 com média de 3 cm. A sobrevida média em 1, 3 e 5 anos foi de 88%, 71% e 63%, respectivamente. No mesmo período 137 pacientes foram submetidos a ressecção pulmonar por outros tipos de T4 e a sobrevida em 1, 3 e 5 anos, foi de 68%, 53% e 22%, respectivamente. Adenocarcinoma (incluindo bronquíolo alveolar) teve prognóstico levemente melhor do que epidermóide (75% x 67% de sobrevida em 3 anos) e a presença ou não de invasão vascular teve forte impacto no prognóstico (18% x 73% de sobrevida em 5 anos). A conclusão é que a presença de nódulo satélite implica em melhor prognóstico do que as outras formas classificadas como T4. sem dúvida a população catalogada como T4 é muito heterogênea e é possível que os portadores de nódulos satélites estejam sendo inadequadamente estagiados como T4. -Rao, J., Sayeed, R, DarlingG.: et al: Prognostic factors in resected satellite-nodule T4 non-small cell lung cancer. 43rd Annual Meeting STS San Diego January 26-31, Qual é a chance de cura de um câncer de pulmão estágio I-A, descoberto em rastreamento na população de risco? Na tentativa de determinar qual é a chance de cura de pacientes com câncer de pulmão no estágio I o grupo do Presbyterian Hospital-Weill Medical College da Cornell University de New York, revisou 486 pacientes com câncer diagnosticado no rastreamento de pacientes assintomáticos mas considerados candidatos de risco.

4 Dos 484 pacientes, 412 (85%) tinham tumores no estagio I, e a sobrevida estimada em 10 anos foi de 88% neste sub-grupo. Entre os 3092 participantes dom cancer no estágio I que se submeteram ao tratamento cirúrgico dentro de 1 mês a partir do diagnóstico, esta taxa de sobrevida alcançou 92%. Oito pacientes com tumores no estágio I, que não receberam tratamento, morreram nos 5 anos que se seguiram ao diagnóstico. A conclusão é que o uso anual de CT helicoidal na população de risco pode detectar câncer de pulmão com grande expectativa de cura. Henschke CI; Yankelevitz DF; Libby DM; Pasmantier MW; Smith JP; Miettinen OS: Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening.n Engl J Med ; 355: O quanto o uso de cola biológica, de fato, reduz a fuga aérea em cirucia de ressecção pulmonar? O Grupo do Bromptom Hospital de Londres testou a uso de cola biológica (BioGlue) em um trabalho prospectivo randomizado, no qual os pacientes foram foram estratificados de acordo com a severidade da fuga aérea pós-operatório que não poderiam ser controlada pelas técnicas convencionais. Entre dezembro 2002 e Janeiro 2005, 52 pacientes foram randomizados, dos quais 56% eram homens. Eles foram divididos em dois braços, um dos quais usava a cola biológica e o outro servia de grupo controle usando as técnicas convencionais. A média de idade foi anos, com as demais características comparáveis nos dois grupos. 88% das cirurgias foram por neoplasia. O braço que usou BioGlue teve um tempo de fuga aérea mais curto, 1 (0-2) versus 4 (2-6) dias (P <.001); tempo de drenagem pleural menor, 4 (3-4) versus 5 (4-6) dias(p =.012); e um tempo de internação menor, 6 (5-7) versus 7 (7-10) dias (P =.004), comparados com o grupo controle. Não ocorreram complicações atribuíveis ao Bio Glue. A conclusão é que o uso de cola biológica é uma boa alternativa para aqueles casos de fuga aérea não controlada pelos métodos convencionais. - Tansley P; Al-Mulhim F; Lim E; Ladas G; Goldstraw P:A prospective, randomized, controlled trial of the effectiveness of BioGlue in treating alveolar air leaks. J Thorac Cardiovasc Surg -2006; 132:

5 7. A identificação do gânglio sentinela em cirurgia de câncer de pulmão reduz a necessidade de dissecção linfonodal mediastinal? Usando uma técnica que emprega Tecnécio colóide (Tc colóide), um probe com gama câmara e corante, este estudo avaliou prospectivamente a utilidade da identificação do gânglio sentinela em paciente operados de câncer de pulmão. Aberto o tórax, uma amostra total de 2ml do corante (blue dye) misturada com 1600 uci de Tecnécio Albumina ou Tecnécio colóide, eram injetada no parênquima pulmonar, nos quadrantes adjacentes ao tumor. A seguir se procedia a dissecção mediastinal. Se algum linfonodo era identificado por coloração ou radioatividade, esse era considerado o linfonodo sentinela. Vinte e quadro paciente foram evaliados. O método identificou 17 linfonodos sentinelas em 13 pacientes o linfonodo sentinela em 17pacientes ( Taxa de detecção de 54,2%).O tempo médio entre a injeção e a identificação do linfonodo sentinela foi de 18 minutos. Em nove casos o ganglio sentinela estava corado e radioativo, em 6 casos somente corado e em dois somente radioativo. A condição anatomopatológica do linfonodo sentinela refletiu a situação de outros gânglios examinados em todos menos um caso (14%), em que o exame resultou um falso negativo. Em 4 casos (23,5%) o gânglio sentinela estava no mediastino (N2) A conclusão dos autores é que a técnica é de fácil execução mas precisa ter seu rendimento aprimorado. Ainda que o método seja efetivo para identificar o primeiro gânglio que drena o tumor, ele não é suficiente sensível para reduzir a extensão da dissecção linfonodal em câncer de pulmão. - Tiffet. O., Nicholson, AG., Khaddage, A., Prevot, N., et al:feasibility of the Detection of the Sentinel Lymph Node in Peripheral Non-small Cell Lung Cancer With Radio Isotopic and Blue Dye Techniques. Chest ; 127: Qual é o percentual de câncer de pulmão entre os pacientes diagnosticados como portadores de nódulos pulmonares de natureza indeterminada na população de risco rastreada com TC de tórax? É certo que a TC de tórax usada como rastreador de câncer na população de risco, pode detectar tumores precoces, mas seu rendimento na população geral ainda está indeterminado. O grupo de Mayo Clinic revisou as cirurgias realizadas na população submetida ao rastreamento com TC de tórax e verificou que entre janeiro de 99 e

6 dezembro de 2002, foram realizadas tomografias em 1529 participantes, todos fumantes pesados e com mais de 50 anos de idade. Foram encontrados 3130 nódulos pulmonares em 1112 participantes e 55 deles (3,6%) foram submetidos a cirurgias torácicas por uma variedade de indicações: nódulos, suspeitos, adenopatia mediasinal, pneumotórax espontâneo, etc. Foram encontradas 10 lesões benignas (18,1%) e câncer de pulmão em 45 (81,9%) dois dos quais tinham carcinoma metacronicos. Adenocarcinomas (incluindo 13 casos de bronquioloalveolar) ocorreram em 28 casos, carcinoma epidermóide em 13, carcinoma de pequenas células em 2, tumores carcinóides em 2, carcinoma de grandes células e indiferenciado em 1 paciente cada. Vinte e oito dos 45 casos eram estágio I-A. A mortalidade cirúrgica foi de 1,7%. A conclusão é que a TC de tórax em pacientes fumantes com 50 ou mais anos de idade, detecta um grande número de nódulos de natureza indeterminada, a maioria dos quais é observada e não operada. Ainda que 45 pacientes tenham sido dentro de um grupo altamente selecionado, isto representou apenas 1,5% dos nódulos identificados na TC de tórax. Crestanello JA; Allen MS; Jett JR; Cassivi SD; Nichols FC 3rd; Swensen SJ; Deschamps C; Pairolero PC :Thoracic surgical operations in patients enrolled in a computed tomographic screening trial. J Thorac Cardiovasc Surg ; 128: Há benefício cirúrgico em pacientes com carcinoma de pequenas células? Entre Janeiro de 85 e julho de 2002, 77 pacientes (44 homens e 33 mulheres) foram operados na Clinica Mayo, com média de idade de 65 anos (variando de anos),. As cirurgias incluiram toracotomia com biópsia (10), ressecção em cunha em 30 (6 com pleurodese com talco), segmentectomia (4), lobectomia (28), bilobectomia (3) e pneumonectomia (2). Linfadenectomia mediastinal foi realizada em 50 pacientes e amostragem ganglionar em 19. A terapia adjuvante foi realizada sob a forma de quimioterapia isolada em 20 pacientes, radioterapia em 3, e quimio e radioterapia combinadas em 40. O diâmetro médio do tumor foi 4 cm ( cm). O TNM pós-cirúrgico foi IA em 7 pacientes, IB em 11, IIA em 8, IIB em 7, IIIA em 30, IIIB em 10, e IV em 4. Complicações variadas ocorreram em 25% dos casos e a mortalidade cirúrgica foi de 3%. Com um seguimento médio de 19 meses, na última revisão, 20 pacientes estavam vivos. A sobrevida estimada em 5 anos, excluídos os casos que fizerram biópsia sem ulterior ressecção foi de 27%

7 Os pacientes agrupados nos estágios I e II (33) apresentaram uma sobrevida em 5 anos de 38%, comparados com apenas 16% dos pacientes em estágios III e IV (34)(P=.02). Os autores concluíram que a cirurgia de ressecção, em estágios precoces do carcinoma de pequenas células (I e II) é um procedimento seguro, com baixa morbidade e mortalidade, e seria considerada em casos selecionados. Chandra V; Allen MS; Nichols FC 3rd; Deschamps C; Cassivi SD; Pairolero PC:The role of pulmonary resection in small cell lung cancer. - Mayo Clin Proc ; 81: Qual é a efetividade do procedimento de Clagett no tratamento do empiema póspneumonectomia? Com o propósito de avaliar o rendimento do método de Clagett no manejo do empiema pós-pneumoncetomia, o grupo da Mayo Clínic revisou os prontuários de 84 pacientes consecutivos (73 homens e 11 mulheres)tratados com método, entre julho de 88 e junho de A idade média dos pacientes era 62 anos e 77 tinham sido operados por neoplasia e 7 por doenças benignas. Na maioria dos casos (66/84) a pneumonectomia havia sido à direita. Todos os pacientes foam tratados com drenagem aberta, lavagem repetidas da cavidade, e finalmente o fechamento do espaço com soro + antibióticos. Em 55 casos havia o antecedente de fistula broncopleural, que foi fechada em todos. Um retalho de músculo foi usado para reforçar o coto brônquico em 60 pacientes, sendo que em 51 deles havia o antecedente de fistula. O procedimento foi exitoso em 81% dos casos que evoluiriam sem sinal de recidiva da infecção. A sobrevida mediana dessa população foi de 3,4 anos e a sobrevida em 5 anos chegou a 44,5%. A idade menor do que 65 anos e o intervalo entre a pneumonectomia e o diagnóstico do empiema maiori do que 15 semanas, foam considerados elementos predictivos de sobrevida mais longa. - Zaheer S; Allen MS; Cassivi SD; Nichols FC 3rd; Johnson CH; Deschamps C; Pairolero PC Postpneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure.- Ann Thorac Surg -2006; 82:

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