Casos Clínicos: câncer de mama

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1 Casos Clínicos: câncer de mama Coordenador: Eder Babygton Alves Clinirad Curitiba PR Comentários: Dr. Alvaro Martinez Oakland University William Beaumont School of Medicine Dr. Robert Kuske MD Scottsdale Healthcare

2 Casos Clínicos - Mama Objetivos Identificar a melhor abordagem cirúrgica, clínica e radioterapica em casos específicos; Discutir as inúmeras controvérsias, particularmente no que diz respeito ao tratamento local;

3 Trials Randomizados comparando Lumpectomia isolada vs. Lumpectomia e Rxt Trial No F/U anos Uppsala- Orebro Tamanho tumor cirurgia LR%- Lump Q Milan III Q NSABP B L Ontario COG L Scottish CTBG L LR% - Lump+r xtupp Tampere L NSABP B L Princess Margareth CALGB C L L 4 1

4 Recomendações Gerais Radioterapia é standard of care após cirurgia conservadora; Tumores iniciais T1-2 N0 Radioterapia de toda a mama, seguido de boost em leito operatório Campos de radioterapia da mama reduz cerca de 70% o risco de recorrência local Redução de recorrência melhora sobrevida em longo prazo. Rxt pós-mastectomia Guidelines 2001 Pacientes com 4 ou mais LND Pacientes T3/4 Dados insuficientes 1-3 LND+ Danish e British Columbia Trails

5 MA20 Abstract ASCO 2011 Estudo Randomizado que demonstrou radioterapia locorregional reduzindo recorrência locorregional e melhorando sobrevida global; mulheres N+/Alto risco N- (85% 1-3 LND+) Cirurgia Conservadora e Radioterapia adjuvante (WBR) +/- Irradiação Linfonodal (FSC, axila, MI) Whelan T et all, ASCO 2011 Abstract

6 MA20 Isolated Locorregional DFS WBI WBI + RNI No Pacientes Eventos Apenas local Apenas regional* 21 4 Local + regional Yr LR DFS 94.5% 96.8% * 67% recorrência regional ocorreu na axila Whelan T et all, ASCO 2011 Abstract

7 MA20 5 anos Ausência Rxt linfonodal Irradiação linfonodal LRR 5,5% 3,2% 0,59.02 HR Valor p DM 13,0% 7,6% 0, OS 9.3% 7,7% 0,76.07 Whelan T et all, ASCO 2011 Abstract

8 Caso 1 Mulher 55 anos, pós menopausa, CDI, 1,5cm, GII, RE+, RP+, Her2 neg, IVL neg, submetida a lumpectomia + LNS, seguido de esvaziamento axilar, 1/18Lnd + (macro), baixo score Oncotype test, com recomendação de HT adjuvante. Qual sua indicação radioterápica: 1 - Campos tangentes para mama 2 - Tangentes altos 3 - Tangentes e FSC e ápice axilar 4 - Tangentes, FSC, ápice axilar e MI

9 Caso 2 Mulher 55 anos, pós menopausa, CDI, 1,5cm, GIII, RE+, RP+, Her2 neg, IVL pos, submetida a lumpectomia + LNS, seguido de esvaziamento axilar, 2/12Lnd + (macro), com recomendação de Qt e HT adjuvante. Qual sua indicação radioterápica: 1 - Campos tangentes para mama 2 - Tangentes altos 3 - Tangentes e FSC e ápice axilar 4 - Tangentes, FSC, ápice axilar e MI

10 ACOZOG Z-11 Trial randomizado comparando esvaziamento axilar vs. ausência de esvaziamento axilar em mulheres com câncer de mama ct1-2n0m0 com 1 ou 2 LNS positivos à H&E Lumpectomia seguido de radioterapia em toda mama (tangentes) e tratamento sistêmico adjuvante em 97% dos pacientes Grupo muito favorável 46% dos LND+ eram micrometástases Somente 106 (27,4%) dos pacientes submetidos a esvaziamento tinha LND adicionais acometidos 70% T1 82%RE RP positivos 71% apenas 1 LND pos e 44% micrometastase Giuliano et. Al., JAMA, 305:2011

11 ACOZOG Z-11 Esv axilar Idade média Tamanho tumor % LNS % > 50 a T T ER+ ou PR+ % Grau % IVL % sim LND + % ou Giuliano et. Al., JAMA, 305:2011

12 ACOZOG Z11 Menor taxa de LND adicionais positivos após esvaziamento Estudo No População cn0 %LNS + % Esvaz axilar + SNAC 1088 T<3cm NSABP B- 32 ACOZOG Z10 ACOZOG Z T<4cm T1/T T1/T % somente LNS+ Giuliano et. Al., JAMA, 305:2011

13 ACOZOG Z-11 Recorrência loco-regional Z-11 Esvaziamento axilar Linfonodo sentinela 420 pctes 436 pctes Local 15 (3.6%) 8 (1.8%) Regional 2 (0.5%) 4 (0.9%) P=0.11 LRR baixa no grupo LS apesar de 27% de risco de LND adicionais. F/U médio = 6.3 anos Giuliano et. Al., JAMA, 305:2011

14 ACOZOG Z11 Outcome Esvaz axilar LNS apenas N=420 N=436 OS % DFS % LRR % LR % Recorrência axilar % Sobrevida foi independente do status linfonodal Menos cirurgia combinado à Rxt e Qt mais efetivas tem melhorado resultados em mulheres com câncer de mama Resultados não devem ser extendidos para pacientes submetidos a mastectomia, PBI, Rxt IOP, ou outras técnicas que podem não incluir irradiação axilar Giuliano et. Al., JAMA, 305:2011

15 Caso 3 Mulher, 55 anos, pós menopausa, submetida a cirurgia conservadora, 1,5cm, CDI, GII, RE+, RP +, HER2 neg, IVL neg, margens neg, LNS 1/2+ (micrometástase). Qual sua indicação radioterápica: 1 Esvaziamento axilar, Rxt da mama apenas 2 Tangentes padrão de mama 3 Rxt acelerada parcial da mama (APBI) 4 Mama, nível I/II com tangentes altos 5 Mama, axila, FSC e MI

16 Caso 4 Mulher, 42 anos, submetida a cirugia conservadora, com CDI, multifocal, 4.5cm, GIII, IVL pos, RE +, RP +, com 2/2 LNDs + com macrometástases Qual sua indicação radioterápica: 1 Esvaziamento axilar, Rxt da mama apenas 2 Esvaziamento axilar, Rxt mama, axila, FSC, IM 3 Tangentes padrão de mama 4 Mama, nível I/II com tangentes altos 5 Mama, axila e FSC 6 Mama, axila, FSC e MI

17 Terapia Neoadjuvante Permite cirurgia conservadora em pacientes selecionados com doença inicialmente avançada NSABP e EORTC: stage II e III maior taxa de cirurgia conservadora após neoadjuvância Indicações de Rxt pós-mastectomia Quando a abordagem inicial é cirúrgica indicações baseadas na extensão patológica da doença Qt neoadjuvante altera extensão patológica da doença em 80 a 90% dos casos Não está claro como essa alteração afeta os fatores de risco de recidiva locorregional Fisher B. et al., JCO : van der Hage JA et. al., JCO 2001; 19:

18 Terapia Neoadjuvante Extensão clínica pré neoadjuvância e extensão patológica são preditores de LRR Quantificação clínica imprecisa Critérios patológicos são mais objetivos e reprodutíveis 2 questões importantes Paciente com doença avançada que obteve excelente resposta à Qt neoadj continua mantendo o risco de LRR? Pacientes estádio II N0 ou LND1-3+ pós qt neoadj tem maior risco de LRR do que um estádioii N0 ou LND1-3+ submetido a cirurgia inicialmente? Buchholz TA et. Al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:

19 Terapia Neoadjuvante Estudo avaliou eficácia de Rxt pós mastectomia em pacientes submetidas à Qt neoadj Despeito T ou N clínicos LRR menor com Rxt vs. mastectomia isolada Pacientes com doença localmente avançada, mesmo com boa resposta à Qt ainda assim se beneficiam de Rxt Estadio III com resposta parcial LRR 3% RXT vs. 33% sem Rxt p=.006 Estadio II com LND 1-3+ pós Qt Baixo LRR (8%) Huang EH et. al., J Clin Oncol 2004; 22: Garg A et. al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59:

20 Terapia Neoadjuvante Recomendações T3 ou T4, ou Estadio III a despeito da resposta clínica à Qt neoadjuvante Estadio I e II com 4 ou + LND+ PD com QT T1 e T2 com 1-3LND + (dados insuficientes?) Dados recentes favorecem indicação de Rxt com qualquer envolvimento linfonodal

21 Caso 5 Mulher, 38 anos, pré-menopausa, ct2n0m0, core Bx CDI, GIII, IVL neg, RE neg, RP neg, Her2 pos, recebeu AC-TH, boa resposta clínica, submetida à cirurgia conservadora, ypt1a com 1/3 LS + micro Qual sua indicação terapêutica: 1 Esvaziamento axilar 2 Campos tangentes altos para mama 3 Campos tangentes altos para mama e irradiação nodal completa

22 Caso 6 Mulher, 38 anos, pré-menopausa, ct2n0m0, core Bx CDI, GIII, IVL neg, RE neg, RP neg, Her2 pos, recebeu AC-TH, boa resposta clínica, submetida à mastectomia, ypt1a com 1/3 LS + micro Qual sua indicação terapêutica: 1 Não indicaria radioterapia adjuvante 2 Esvaziamento axilar 3 Campos tangentes altos para mama 4 Campos tangentes altos para mama e irradiação nodal completa

23 Caso 7 Mulher, 48 anos, pré menopausa, T= 3cm, cn0, CDI, GIII, triplo negativo, recebeu AC-T neoadjuvante seguido de cirurgia conservadora e LS, com pobre resposta no tumor, margens negativas e 2 LNS negativos. Qual sua indicação terapêutica: 1 Mastectomia 2 Mastectomia seguida de radioterapia de plastrão 3 - Tangentes padrão de mama e boost leito 4 Mama, FSC, axila seguido de boost leito

24 Caso 8 Mulher, 41 anos, pré menopausa, T= 4cm, LND axilar 2,5 cm, confirmado com citologia por agulha, RP/RE neg, HER2 pos, submetida a QT neoadjuvante, seguida de mastectomia, esvaziamento axilar e reconstrução imediata, com resposta patológica completa na mama e na axila. Qual sua indicação terapeutica: 1 Não indicar Rxt pós operatória 2 Rxt de plastrão apenas 3 Rxt para plastrão e LND regionais

25 Obrigado

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