PET/CT no estadiamento do câncer de esôfago e gástrico. Quando indicar?

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1 PET/CT no estadiamento do câncer de esôfago e gástrico. Quando indicar?

2 ESÔFAGO

3 ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA É o método de escolha ESTADIAMENTO TUMORAL extensão do tumor, grau de invasão mural e extramural e do acometimento de estruturas adjacentes ESTADIAMENTO LINFONODAL realiza PAAF de linfonodos suspeitos LIMITAÇÕES - não amplamente disponível, bastante operador dependente e de uso limitado na presença de obstrução esofágica pelo tumor World J Gastroenterol Mar 14;14(10): Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a meta-analysis and systematic review.

4 ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA T1 invade submucosa T2 invade muscular T3 invade adventícia T4 invade estruturas adjacentes

5 ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA

6 ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT Não define nível de invasão tumoral Limitação na acurácia de avaliação de linfonodos locoregionais baixa sensibilidade 51% (especificidade de 84%) Br J Cancer Feb 12;98(3): doi: /sj.bjc Epub 2008 Jan 22. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis.

7 ESÔFAGO - FALSOS NEGATIVOS Tumores de baixo grau Adenocarcinoma de padrão difuso localizados na transição esôfago-gástrica Tumores < 5 mm

8 ESÔFAGO - FALSOS POSITIVOS Esofagites Estômago remanescente pós-gastrectomia Mucosa de Barret Peristaltismo Outros processos inflamatórios Espessamento visceral

9 ESÔFAGO -ARMADILHAS PET/CT Deglutição salivar Musculatura lisa

10 ESÔFAGO ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT Muda planejamento terapêutico de 38% dos casos. Identifica sítios adicionais de doença. Completa a investigação de achados suspeitos, regionais ou metastáticos à distância, detectados por outros métodos. Eur J Nucl Med.Mol Imaging 2009 Mar; 36 (3): Deve ser realizado quando disponível, pois quanto maior o SUV mais agressivo é o tumor e pior prognóstico. Cancer, 2002 Feb 15;94 (4):921-8

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12 ESÔFAGO ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT Valor do PET/CT Câncer Esofágico x Gástrico Tu primário (sensibilidade) Metástase (ocultas) Esôfago >95% 20% pacientes Gástrico 65% 10% pacientes Heeren PA et al. J Nucl Med 2004 Smyth E et al. Cancer 2012

13 ESÔFAGO AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT Standardized uptake value (SUV) Volume da lesão captante

14 ESÔFAGO-RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase I and phase II trials. The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 9, Pages , September 2007 the Metabolic response evaluation for Individualisation of neoadjuvant Chemotherapy in oesophageal and oesophagogastric adenocarcinoma Em pacientes com adenoca localmente avançado da JEG, a resposta metabólica precoce definida pelo PET durante a neoadjuvância pode predizer RESP HISTOPATOL E SOBREVIDA.

15 ESÔFAGO - AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA FDG-PET Referência N SUV Sobrevida Respondedores (meses) Sobrevida Não respondedores (meses) p Weber (2001) Wieder (2004) Westerterp (2005) Ott (2006) Lordick (2007) 37-35% > , % > , % - - 0, % 70% (3 anos) 35% (3 anos) 0, % 29,7 14,1 0,002

16 MUNICON é o primeiro trial prospectivo a aplicar os resultados do PET para avaliação de resposta metabólica precoce auxiliando na decisão terapêutica de pacientes com tumores sólidos.

17 ESÔFAGO - RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA MUNICON Ensaio clínico prospectivo unicêntrico - adenoca localmente avançado da junção esôfagogástrica Tipo 1 (adenoca esofágico distal) Tipo 2 (adenoca gástrico do cárdia) Todos pacientes eram tratados 2 semanas com platina e fluorouracil Boa resposta metabólica redução do SUV 35% Respondedores continuavam neoadjuvância com ácido fólico e fluorouracil + cisplatina, ou ácido fólico e fluorouracil + cisplatina e paclitaxel, ou ácido fólico e fluorouracil + oxaliplatina por 12 semanas e procedia cirurgia.

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21 RESULTADOS DO MUNICON I Hipótese: sobrevida global média para respondedores metabólicos poderá ser 2 x maior quando comparado aos não respondedores.

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24 ESÔFAGO - RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PET/CT não prediz resposta metabólica completa após terapia de indução. Não deve ser utilizado como preditor de resposta patológica, pois apresenta especificidade baixa (44%) e valor preditivo negativo baixo (35%). Pacientes no estádio II ou mais, ainda devem realizar ressecção cirúrgica do tumor a menos que metástases à distância sejam identificadas.

25 ESÔFAGO AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE RECIDIVA PET/CT Elevada sensibilidade e acurácia para detecção de recidiva regional e sítios distantes. Falso +

26 ESÔFAGO AVALIAÇÃO NA SUSPEITA DE RECIDIVA PET/CT Achados positivos regionais ou à distância podem incentivar o clínico a explorar a área suspeita (biópsias) na tentativa de estabelecer um diagnóstico definitivo. TC limitado na detecção de tecido neoplásico viável em áreas previamente manipuladas e com alterações fibrocicatricias.

27 ESÔFAGO MARCAÇÃO DE CAMPO RADIOTERÁPICO PET/CT Nos pacientes candidatos à quimioterapia e radioterapia, o PET/CT parece ter impacto no planejamento do tratamento e manejo dos pacientes, devido a mudança no campo da radioterapia em 56 a 61% dos casos. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005 Oct 1;63(2):340-5

28 ESTÔMAGO

29 ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO US ENDOSCÓPICA E CT ESTADIAMENTO TUMORAL - ultrassonografia endoscópica é o método de escolha com acurácia superior a TC. ESTADIAMENTO LINFONODAL - TC e a US endoscópica têm acurácia entre 60 e 79% na detecção de metástases linfonodais. Os dois exames são complementares para estadiamento de doença localizada. World J Gastroenterol 14:4011, 2008

30 ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT Distensão Peristaltismo Gastrite

31 ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT Falha na fusão das imagens

32 ESTÔMAGO - AVALIAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO PET/CT Tumores que não captam FDG: Carcinoma mucinoso Carcinoma do tipo anel de sinete Adenocarcinomas pouco diferenciados Lim J S et al. Radiographics 2006;26:

33 ESTÔMAGO ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT PET/CT tem baixa detecção na carcinomatose peritoneal, não sendo recomendável na rotina. Journal of Gastrointestinal Oncology, Vol 2, N 0 1, March 2011 Padrões de captação da carcinomatose peritoneal: Captação abdominal difusa atenuando metabolismo glicolítico fisiológico do fígado, baço e alças intestinais Captações aleatórias abdominais e pélvicas não relacionadas a vísceras ou linfonodos Lim J S et al. Radiographics 2006;26:

34 ESTÔMAGO ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT Detection of Hepatic Metastases from Cancers of the Gastrointestinal Tract by Using Noninvasive Imaging Methods (US, CT, MR, PET): A Meta-Analysis Kinkel K et al. September 2002 Radiology, 224,

35 ESTÔMAGO ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

36 ESÔFAGO-RESPOSTA METABÓLICA APÓS TERAPIA DE INDUÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA PET to assess early metabolic response and to guide treatment of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction: the MUNICON phase I and phase II trials. The Lancet Oncology, Volume 8, Issue 9, Pages , September 2007 the Metabolic response evaluation for Individualisation of neoadjuvant Chemotherapy in oesophageal and oesophagogastric adenocarcinoma

37 ESTÔMAGO-RECIDIVA NEOPLÁSICA PET/CT Sim SH e cols PET/CT S: 68,4 E: 71,4 CT S: 89,4 E: 64,2 BMC Cancer Mar 1;9:73 Dae-Weung K. e cols PET/CT: valores semelhantes de S, E e A em relação à CT contrastada 22,2% das lesões recorrentes detectadas apenas no PET/CT Valor dos dois métodos em conjunto J Korean Med Sci 2011; 26:

38 GIST

39 GIST ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT Pacientes com doença local RM e/ou TC de abdome e pelve e radiografia de tórax. Nos pacientes com doença inicial do estômago, esôfago ou reto, considerar ultrassonografia endoscópia com biópsia. Pacientes com doença localmente avançada ou irressecável ou metastática PET/TC

40 GIST ESTADIAMENTO PRIMÁRIO PET/CT

41 GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT PET/CT é superior ao TC na avaliação precoce da resposta terapêutica com Imatinibe. J Nucl Med 45:357, 2004 Necessário realizar PET/CT baseline logo no início do diagnóstico. Grande parte dos tumores mesenquimais (incluindo GIST) são tumores metabolicamente ativos. 20% dos tumores podem não captar FDG devido a necrose tumoral e grau tumoral. Choi H et al. AJR:183, December 2004

42 GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT Choi H et al. AJR:183, December 2004

43 GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT PET/TC quando positivo na avaliação pré-tratamento, pode detectar sinais precoces de resposta ao tratamento sistêmico. AJR Am J Roentgenol 183:1619, 2004 Problema: quantificar uma resposta adequada e qual seu significado prognóstico.

44 GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT Critérios tradicionais para avaliação da resposta metabólica

45 GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT PRÉ-IMATINIBE 08/02/12 (SUVmax = 21,2) Caso gentilmente cedido pela Dra. Fabiana Bueno

46 Caso gentilmente cedido pela Dra. Fabiana Bueno GIST AVALIAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PET/CT PÓS-IMATINIBE 24/04/12 (SUVmax = 17,1)

47 Conclusão Esôfago Avaliação do tumor primário e linfonodal US endoscópico Estadiamento inicial PET/CT Determinação de resposta terapêutica PET/CT Investigação de recidiva tumoral PET/CT Marcação de campo radioterápico PET/CT

48 Estômago Conclusão Avaliação do tumor primário US endoscópico e linfonodal US endoscópico + CT Estadiamento inicial CT (trifásica contrastada) Determinação de resposta terapêutica PET/CT Investigação de recidiva tumoral CT (exceto metástases hepáticas PET/CT)

49 Conclusão GIST Estadiamento inicial: Doença local: RM e/ou CT do abdome total Doença localmente avançada ou irresecável ou metastática: PET/CT Determinação de resposta terapêutica PET/CT

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