IIIa-N2: Papel para Cirurgião no Tratamento Multidisciplinar

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1 Câncer de Pulmão Não Pequenas Células IIIa-N2: Papel para Cirurgião no Tratamento Multidisciplinar Riad N. Younes Núcleo Avançado de Tórax Hospital Sírio-Libanês Departamento de Cirurgia Torácica Hospital do Câncer AC Camargo - São Paulo

2 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa?

3 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? Sim..Mas!!!!

4 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? DEPENDE!!!!

5 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? 1. DEPENDE De quem opera!!!!

6 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Depende de Quem Opera! Mortalidade Pós-operatória (Canada) % Pacientes Lobect Pneumect Depto Cir Toracica Depto Cir Geral Silvestri GA, Chest 114: 675, 1998

7 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Volume de Cirurgias por Centro 2118 pacientes 76 hospitais Estadios I, II, IIIa operados Bach, N Engl J Med 345: 181, 2001

8 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Volume de Cirurgias por Centro Bach, N Engl J Med 345: 181, 2001

9 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? 2. DEPENDE De quem indica!!!!

10 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Estratégia decidida Entre Cirurgião, Oncologista Clínico, Radioterapeuta, Radiologista, Patologista

11 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Estadio III Mais Importante!!!! No Manejo dos Estadios IIIa o Papel do Cirurgião!!!!

12 Câncer de Pulmão Evitar Cirurgias Desnecessárias!!!! Boas Notícias! A cirurgia exploradora foi negativa!

13 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Qual Estadio III? IIIa T1 N2, T2 N2, T3 N1, T3 N2 IIIb T4 (mediastino) N0, T4 (mediastino) N1, T4 (mediastino) N2, T4 (mediastino) N3 T4 (pleura) N1-3 N3 qualquer T São diferentes!!!!!!

14 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 N2 presente em 50% dos pacientes com CPNPC na admissão T1 (< 3 cm) : 19,4% têm N2 na cirurgia Estudos retrospectivos: cirurgia em N2 oferece sobrevida de 5 anos de 19% a 30%

15 Câncer de Pulmão Avançado Qual N2 N2 vs N2 Como selecionar os pacientes? CT? PET? Mediastinoscopia? EBUS/EUS? Nada?

16 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? 3. DEPENDE De como se estadia!!!!

17 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Estadio III Manejo dos Estadios IIIa Será que o tipo de estadiamento clínico influencia prognóstico?

18 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Estadio III COM CERTEZA!!!!

19 Câncer de Pulmão Avançado Qual N2 N2 vs N2 O modo de estadiar pode ser fundamental!!!

20 Câncer de Pulmão Ressecável:Papel do PET CT vs. PET vs. PET-CT: Erro Estadiamento T N % CT PET PET + CT PET-CT De Wever W, Eur Radiol May 9

21 Câncer de Pulmão Ressecável:Papel do PET PET e prognóstico Eur J Nucl Med Mol Imaging out 2006

22 Câncer de Pulmão Ressecável:Papel do PET PET e prognóstico 188 pacs com estadio III participaram de estudo fase II 115 estadiamento convencional 73 convencional+pet 31 pacs excluídos devido ao PET-CT (M1) Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging out 2006

23 Câncer de Pulmão Ressecável:Papel do PET PET e prognóstico Todos os pacientes Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging out 2006

24 Câncer de Pulmão Ressecável:Papel do PET PET e prognóstico Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging out 2006 Pacientes com ressecção completa

25 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Estadio III Manejo dos Estadios IIIa Papel do Cirurgião! Biópsia dos Linfonodos Mediastinais Mediastinoscopia ou VATS

26 Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Indicações Cirúrgicas Existe algum papel para a cirurgia em IIIa? 4. DEPENDE De como se opera!!!!

27 Câncer de Pulmão Avançado Avaliação Cirúrgica Adequada do N2 Depende de como o cirurgião opera!!!!! Amostragem de linfonodos (suspeitos!)? Linfadenectomia mediastinal sistemática? Quantos linfonodos avaliados?

28 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Linfadenectomia mediastinal sistemática? - Morbidade com dissecção linfonodal do mediastino (perda sanguínea, desvascularização do coto brônquico, lesão de vasos, nervos, esôfago, ducto torácico, etc...) - 2% - Ressecabilidade de N2: 18% (445 pac.) - Sobrevida 5 a.: Ressec. completa 30% Martini N, J Thorac Cardiovasc Surg 80: 386, 1983

29 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Autor Ano Sobrevida 5 a Martini % Naruke % Levasseur % Watanabe % Younes %

30 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Nem todo N2 precisa ser operado! 5. Depende do T

31 T3 central: Câncer de Pulmão: Papel da Cirurgia Cirurgia em T3 Sobrevida 5a 27% T3N0 = T3N1 quanto à S5a Invasão de brônquio principal > S5a : 28% Invasão de parede Pancoast > S5a : 30% T3N2> poucos (<10%) sobrevivem mais que 5 anos

32 Câncer de Pulmão Não pequenas Células Ressecção de T3 (Invasão de Parede Torácica) P<0,001 % Sobrevida T3N0 T3N1 T3N Tempo (anos) Downey RJ: Ann Thorac Surg 68: 188, 1999

33 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Nem todo N2 precisa ser operado! 6. Depende do N

34 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N % meses pós-ressecção N0 clínico N2 clínico N0 clínico

35 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N2 N2 mínimo 1 nível N2 clínico 1 nível Andre F, JCO 18:2981, 2000

36 Diferentes N2!!!! Ruckdeschel et al. Andre et al. IIIA 1 Incidental mn2, L1 Microscopic, 1 station IIIA 2 Single station intraoperative mn2, L2+ Microscopic, > 1 station IIIA 3 Nodal disease preoperative cn2, L1 Clinical, 1 station IIIA 4 Bulky or fixed multistation disease Prognostico melhor para IIIA1 e IIIA2, alguns IIIA3 IIIA4 Pior prognostico cn2, L2+ Clinical, > 1 station Prognostico melhor para mn2 L1, poucos mn2 L2+, cn2 L1 cn2 L2+ Pior prognostico

37 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N2 Sobrevida 5 anos N2 Subcarinal

38 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N % N2 outros N2 subcarinal meses pós-ressecção N2 Subcarinal

39 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N2 Sobrevida 5 anos N2 não subcarinal 29,5% N2 subcarinal 0% N2 Subcarinal Iwasaki A, Thorac Cardiovasc Surg 54:42, 2006

40 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico de N % meses pós-ressecção Um nível >1 nível N2 :1 nível

41 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Nem todo N2 precisa ser operado! 7. Depende da Adjuvância ou Neoadjuvância

42 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Recomendações de adjuvância para N2 - QT adjuvante para pacientes que não receberam QT neoadjuvante: - Aumenta a sobrevida livre de doença - Aumenta a sobrevida global IALT, ASCO 2003

43 Câncer de Pulmão: QT adjuvante QT Adjuvante: IALT Impacto do Estadio Cirúrgico QT Melhor CTL Melhor

44 ANITA QT Adjuvante > Ib a IIIa 840 pacientes Estágios IB (T2N0) a IIIA Idade anos R Vinorelbina (30mg/m 2 sem x 16) Cisplatina (100mg/m 2 d1q3sem x 4) Observação Seguimento: 70 meses Douillard ASCO 2005

45 ANITA QT Adjuvante > Ib a IIIa QT Controle HR p (407) (433) SLR 36m 20m 0.76 S mediana 65m 22m 43m SG 2a 68% 62% SG 5a 51% 8% 43% Impacto significativo para estágios II e III Douillard ASCO 2005

46 ANITA Sobrevida Global no Estadio IIIa

47 Câncer de Pulmão Avançado Tratamento Cirúrgico: N2 Neoadjuvância para N2 - Maioria de estudos não incluindo novas drogas/esquemas - Maioria de estudos com poucos pacientes - Estudos Albain 2005, Pisters 2005: Neoadjuvância viável, ainda experimental - Melhor para N0-1?? (Depierre A: JCO 20: 247, 2002)

48 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139 (RTOG, SWOG, NCIC, ECOG, CALGB, NCCTG) 429 pacientes IIIA N2 T1-3, pn2 (documentação patológica) (RESSECÁVEIS NO REGISTRO) CDDP 50 mg/m², d1,8 VP mg/m² d1-5 RT 45Gy (2x) R RT: até 61 Gy + 2 x PE Cirurgia + 2 x PE Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005

49 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139 (RTOG, SWOG, NCIC, ECOG, CALGB, NCCTG) QT/RT QT/RT/CIR HR N o pts SLP med 10,5m 12,8m 0,77 0,017 SV mediana 22,2m 23,6m 0,87 0,24 SV 5a 20,3% 27% 0,63 0,36 Mortalidade (tto) 2,1% 7,9% Mais pts vivos sem PD com CIR (p=0,008) Mais pts mortos sem PD com CIR (p=0,021) prc (pts CIR): 36% Piores resultados com pneumectomia Resultados com tendência a favorecer CIR Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005 p

50 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139: Sobrevida Livre de Progressão QT+RxT+ Cirurgia QT+RxT Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005

51 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139: Sobrevida global IGUAIS!!! Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005

52 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139: Sobrevida de acordo com pn LN0 após QT/RT: 46% Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005

53 Tratamento CPNPC Estadio IIIa N2 INT 0139: Sobrevida de acordo com Operação PNEUMECTOMIA LOBECTOMIA Albain KS, Proc ASCO 24: # 7014, 2005

54 Tratamento Neoadjuvante CPNPC IIIa N2 EORTC pacientes p IIIA N2 *** T1-3, pn2 (Todos ressecáveis) QT com CDDP 3 ciclos PACIENTES COM RESPOSTA R Radioterapia Cirurgia MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

55 Tratamento Neoadjuvante CPNPC IIIa N2 EORTC RR com QT = 61% Seguimento mediano: 72m Mortalidade operatória global: 4% Mortalidade com pneumectomia: 24% MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

56 Tratamento Neoadjuvante CPNPC IIIa N2 EORTC CIR RT N o pts Idade mediana 62a 62a PORT pós-op 39% - SV mediana 16,4m 17,5m SV 2a 35% 41% SV 5a 16% 13% (HR 0,95) SVLP 9m 11m SLP 2a 27% 24% (p=0,6) MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

57 Tratamento Neoadjuvante CPNPC IIIa N2 EORTC Sobrevida Livre de Progressão MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

58 Tratamento Neoadjuvante CPNPC IIIa N2 EORTC Sobrevida Global Virtualmente idênticos MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

59 Tratamento NSCLC Estágio III N2 EORTC Sobrevida por Subgrupos n S mediana S 5a (%) p Lobectomias m 27% Pneumectomias m 12% 0,009 MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

60 Tratamento NSCLC Estágio III N2 EORTC Sobrevida por Subgrupos n S mediana S 5a (%) p pn0 / N m 29% pn m 7% 0,0009 MeerBeeck, J NCI 2007 Mar 21;99(6):442

61 Câncer de Pulmão Para Confundir Mais Novo Estadiamento 2009!!!

62 Novas Propostas para Estadio III!!!! TNM Atual Alteracoes propostas Mudanca de Estagio para N0 Metastases para mesmo lobo Metastases para pulmao ipsilateral Derrame pleural maligno T4 T3 IIIB para IIB M1 T4 IV para IIIA T4 M1 IIIB para IVA T4 Invasivo T4 T4 IIIB para IIIA Goldstraw P J Thorac Oncol 2: , 2007

63 Câncer de Pulmão Resultados de Metanalises

64 Câncer de Pulmão: Metanálises Mortalidade (HR ± IC 95%) QT>RxT QT+RxT QT>Cir QT+RxT>Cir

65 Câncer de Pulmão: Metanálises Recidiva Local (HR ± IC 95%) QT>RxT QT+RxT QT>Cir QT+RxT>Cir

66 Câncer de Pulmão: Metanálises Recidiva à Distância (HR ± IC 95%) QT>RxT QT+RxT QT>Cir QT+RxT>Cir

67 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa EM RESUMO Existiria algum papel para o cirurgião em N2??

68 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim!! existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas

69 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital

70 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital Precisamos escolher bem o cirurgião

71 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital Precisamos escolher bem o cirurgião Precisamos escolher bem o doente

72 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital Precisamos escolher bem o cirurgião Precisamos escolher bem o doente Precisamos escolher bem as modalidades neoadjuvantes ou adjuvantes

73 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital Precisamos escolher bem o cirurgião Precisamos escolher bem o doente Precisamos escolher bem as modalidades neoadjuvantes e adjuvantes Precisamos escolher bem o oncologista clínico

74 Câncer de Pulmão: Tratamento Cirúrgico Papel do Cirurgião no IIIa Sim existe um papel para o cirurgião em IIIa, mas Precisamos escolher bem o hospital Precisamos escolher bem o cirurgião Precisamos escolher bem o doente Precisamos escolher bem as modalidades neoadjuvantes e adjuvantes Precismaos escolher bem o oncologista clínico Precisamos escolher bem o radioterapeuta

75 Obrigado!!!

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