Para pacientes portadores de carcinoma de esôfago em boas condições clínica

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1 Toracoscopia no tratamento do câncer de esôfago Rubens Antonio Aissar Sallum, Flavio Roberto Takeda, Ivan Cecconello Para pacientes portadores de carcinoma de esôfago em boas condições clínica e com estadiamento que permitam um tratamento radical, a esofagectomia com linfadenectomia é a melhor opção visando à cura da doença. Este procedimento varia conforme a localização topográfica da lesão e consequentemente a distribuição das cadeias linfonodais alvo para uma ressecção radical (D2 no adenocarcinoma e 3 campos no carcinoma espinocelular). Nas lesões do esôfago torácico, aplica-se (com as variações da localização topográfica: torácico alto, médio e inferior) a chamada esofagectomia com linfadenectomia de 3 campos onde pretende-se a dissecção de linfonodos em nível cervical torácico e abdominal. Desta forma a incisão em colar cervical associada a ampla toracotomia (ou videotoracoscopia) direita e laparotomia / laparoscopia constituem os acessos cirúrgicos necessários para a realização destes procedimentos propostos. Estas esofagectomias com linfadenectomias alargadas ganharam grande espaço no Japão, onde foram empregadas em largas séries com resultados significativamente melhores comparados à esofagectomia clássica. No ocidente, variações destas ressecções ampliadas foram difundidas nos EUA por Skinner, que inclui a remoção da veia ázigos popularizando em língua inglesa esta ressecção como em bloc (em bloco) ressecção em bloco incluindo a veia ázigo. Quando se avalia em termos de remoção de linfonodos o que pode ser considerado uma boa linfadenectomia de 3 campos, autores japoneses consideram que o número total removidos nas regiões cervical, torácica e abdominal pode variar de 40 a 74. Considerando a linfadenectomia toracica, há grande variação no número de linfonodos considerados mínimos para este procedimento. A UICC considera que 6 linfonodos são necessários, o Consenso de Milão da ISDE (International Society for Disease of Esophagus) em 1995 estabelece em 15 e uma revisão sistemática de 7 estudos japoneses assinala que pelo menos 20 linfonodos removidos no tórax são necessários. Uma extensa revisão de grandes casuísticas que realizam a esofagectomia com estas amplas ressecções linfonodais assinala uma Mortalidade operatória que varia de 1,0 a 10,3% e sobrevivência de 5 anos global variando de 30,8 a 52,0%. O registro nacional de câncer do Japão em pacientes submetidos a esofagectomia de 3 campos, assinala sobrevivência global de 5 anos de de 36,1% e de 10 anos de 25,5%. Este Registro mostra ainda que esta sobrevivência de 5 anos cai progressivamente de 70,2% para o estádio I da doença para 5,5% para o estádio IVb. Este fato é importante, pois muda completamente o panorama tradicional de maus resultados do tratamento cirúrgico do câncer do esôfago, registrando-se sobrevivência Anais do p.116

2 livre de doença em 5 anos mesmo em formas bastante avançadas da doença (estádios III e IV), situações estas onde tratamentos anteriores com ressecções mais econômicas e limitadas acompanhavam-se de sobrevivência tardia nula. No Serviço de Cirurgia do esôfago da Disciplina de Cirurgia do Aparelho digestivo do HC FMUSP em casos selecionados para estas modalidades de cirurgia de 3 campos, observou-se paralelo com estas casuísticas internacionais. Em 48 casos submetidos a este tipo de ressecção, a sobrevivência global de 5 anos atinge a expressiva marca de 62%, observando-se ainda que mesmo em pacientes com lesões mais avançadas (tumores T3 ou T4) este percentual supera 40% 1 - Figura Estudo realizado por Ando e cols (Ando N, Ann Surg ) mostrou uma análise multivariada de fatores prognósticos em 419 pacientes submetidos a esta modalidade de ressecção mostra que os principais fatores são: profundidade da lesão, metástase linfonodal, linfonodos mediastinais ressecados, número de complicações pós-operatória e ressecção completa. Esta análise demonstra que não somente os fatores relacionados ao estadiamento da doença estão diretamente implicados no prognóstico, mas também a modalidade de ressecção mais ampliada de linfonodos bem como o número de complicações pos operatórias. Isto mostra a importância no empenho da diminuição da morbi-mortalidade nestes pacientes. Quando se analisa o número de linfonodos acometidos e a sobrevivência tardia, vários estudos demonstram que pacientes com mais de 3 a 7 linfonodos com neoplasia não se beneficiam destas modalidades de linfadenectomia de 3 campos. Nishimaki T et al (Nishimaki T Surgery. 1999) demonstram que quando não há linfonodos acometidos-n0 a sobrevivência de 5 anos é de 70,6%, quando temos de Anais do p.117

3 1 a 4 linfonodos positivos esta cai para 35,7% (número considerado ainda expressivo em câncer do esôfago) e para casos com mais de 4 linfonodos comprometidos a sobrevivência de 5 anos não passa de 5,9%. Por outro lado as complicações pós- operatórias destas operações são expressivas. Estudo multicêntrico realizado no Japão no início da década de 90 com 96 Instituições somando 4590 pacientes submetidos a esofagectomia de 3 campos assinala 24,9% de complicações pulmonares, 42,3% de outras complicações e 14,0% de paralisia de cordas vocais. Uma década após o panorama das complicações operatórias não mudou e em 704 pacientes analizados, as complicações pulmonares foram de 26,8% e o índice de paralisia de cordas vocais foi de 16%. Estes fatos somados mostram que a indicação destes procedimentos cirúrgicos mais alargados devem ser restritos a pacientes em melhores condições clinicas e em situação de estadiamento mais favorável, ou seja, lesões restritas a parede esofágica com evidencia de no máximo poucos linfonodos regionais acometidos e sem doença à distancia. Ainda os fatores prognósticos mostram que empenho contínuo deva ser realizado na tentativa da diminuição das complicações per e pos operatórias, as quais interferem diretamente nos resultados tardios. Neste contexto, várias ações clínicas e cirúrgicas vêm sendo adotadas ao longo das últimas décadas visando a redução destas complicações. O suporte nutricional enteral pré e pos operatório com a utilização de jejunostomia, o suporte ventilatório prolongado e o uso de materiais e técnicas cirúrgicas mais elaboradas vem permitindo minimizar muitas destas complicações. Esofagectomia por viodeotorascocopia Neste particular cabe destaque o emprego do acesso minimamente invasivo no tórax, através da videotoracoscopia que pode ser empregada na modalidade assistida (VATS) ou na forma exclusiva. Este procedimento contém o racional de permitir uma ampla dissecção linfonodal no tórax reduzindo-se as complicações mais graves decorrentes da ampla toracotomia necessária. Em 2002 Serviço de Cirurgia do Esôfago HCFMUSP comparando-se 26 casos submetidos a este procedimento a 22 submetidos a toracotomia verificou-se mortalidade operatória de 7,7 e 9,1% respectivamente e o número de linfonodos dissecados no tórax de 21 e 24. Estes fatos demonstram ser exeqüível e seguro o emprego deste método, não incorrendo em maior mortalidade e permitindo semelhante dissecção linfonodal torácica Figura Anais do p.118

4 Em 2014 no mesmo serviço, observamos os seguintes resultados de complicações: Dos 107 pacientes submetidos à esofagectomia por toracoscopia, observamos a ocorrência no intra-operatório em dois pacientes de alteração ventilatória e repercussão hemodinâmica severa, revertidas e sem necessidade de conversão. As complicações peri-operatórias foram observadas: - Complicações respiratórias em 26,17% (28 pctes) na sua grande maioria paciente tabagista 96,4%), dos quais 14,02% (15 pacientes) apresentaram atelectasias segmentares, 13,1% (14 pacientes) evoluíram com broncopneumonia e 2,9% (3 pacientes) pneumotórax residual. - Complicações infecciosas em 8,4% dos pacientes representado pela infecção pulmonar na sua totalidade. - Fistulas da anastomose esofagogástrica em 17,7% dos pacientes, sendo todas tratadas clinicamente com dilatações endoscópicas semanais. Importante notar que dos 19 pacientes que apresentaram fistula, somente três pacientes não foram submetidos ao tratamento com radioterapia e quimioterapia neoadjuvante. - Paralisia de corda vocal em 8,4% sendo um paciente com paralisia de corda vocal definitiva. A mortalidade peri-operatória foi de 0,93%, observando que a taxa de mortalidade em 2 meses foi de 2,8%; todas relacionadas à complicações pós-operatórias com complicações pulmonares e infecção sistêmica. Aparente maior conforto do paciente submetido a este procedimento menos invasivo vêm sendo observado, corroborado na literatura com estudos que assinalam melhor qualidade de vida e maior preservação da função respiratória nos pacientes submetidos à esofagectomia por videotoracoscopia comparada a operação aberta. Estudos japoneses mostram em 182 pacientes uma dissecção linfonodal torácica por este método semelhante a encontrada na toracotomia com 20 a 36 linfonodos removidos, acima das casuísticas ocidentais que assinalam em 474 casos a remoção de 7 a 16. A mortalidade global nestas séries variou de 0 a 8%. Em muitas circunstâncias, entretanto estes procedimentos alargados não podem ou devem ser empregados. A tabela 2 resume as principais situações de benefício da via transtorácica. Tabela 2 Anais do p.119

5 O tratamento para o câncer de esôfago inclui esofagectomia toraco-abdominal com a reconstrução através gastroplastia cervical e anastomose intratorácica ou cervical. Dependendo do pré-operatório estadiamento, um terapia neo-adjuvante deve ser executada (ou radioquimioterapia ou quimioterapia sozinha). A primeira esofagectomia minimamente invasiva (por toracoscopia) para câncer de esôfago foi relatado por Cushieri et al [Cushieri J R Coll Surg Edinb. 1992], em Nos anos seguintes, diversos estudos foram publicados em centros que realizaram laparoscópica ou combinado toracotomia / esofagectomia laparoscópica para câncer de esôfago [Luketich JD, JSLS 1998;]. Em 2003, Luketich et al [Luketich JD, Ann Surg 2003] relataram a primeira série maior, com 222 pacientes que se submeteram minimamente invasiva esophagectomy (MIE). Eles realizaram esoafegctomia totalmente laparoscópica toracotomia com um taxa de conversão de 7,2%. À primeira vista, a morbidade taxa parece alta com uma grande taxa de complicação de 32% e uma taxa de deiscência de anastomose de 11,7%. Contudo, ambas as taxas não apresentaram diferença quando compradas com abordagem cirúrgica aberta convencional. Por outro lado, a taxa de mortalidade (1,4%) é muito menor em comparação a esofagectomia aberta (8% -22%) [Birkmeyer JD, N Engl J Med 2002]. Em 2012, os autores [Luketich JD, Ann Surg 2012] relataram resultados com mais de 1000 pacientes submetidos à esofagectomia, comparando MIE e aberta com complicações pós-operatórias. Neste estudo, observou-se que paciente com anastomose intratorácica (Ivor-Lewis) apresentaram resultados semelhantes a pacientes submetidos a técnica aberta, entretanto mostraram menores taxas de complicações do que pacientes com anastomse cervical. Estes resultados indicam que é possível realizar MIE com muito bons resultados perioperatórios, dados estes confirmados por Biere et al [Biere SS, Lancet 2012] em 2012, quando eles apresentaram dados de um ensaio controlado randomizado (RCT), comparando esofagectomia aberta e minimamente invasiva em relação complicações pósoperatórias de curto prazo, encontrando benefícios no grupo minimamente invasivo especialmente em relação infecções pulmonares. No entanto, a utilização de MIE é limitada pela falta de estudos de alta qualidade sobre o resultado oncológico comparando aberta e laparoscópica abordagem [Decker G, Eur J Cardiothorac Surg 2009], bem como uma falta de alta qualidade de estudos clínicos comparando o padrão-ouro (Ivor-Lewis aberta) para MIE [Noble F, Dis Esophagus 2013]. Portanto, devido à falta de dados, MIE de hoje só deve ser realizada por cirurgiões em centros especializados que são experientes no esôfago minimamente invasiva cirurgia. Anais do p.120