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1 HM Cardoso Fontes Serviço o de Cirurgia Geral Sessão Clínica 15/04/04 Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica Diego Teixeira Alves Rangel

2 Casos do Serviço ( ) Nome Idade Diagnóstico Acesso Cirurgia AAF 67 anos Câncer epidermóide terço inferior esôfago Cérvicolaparotomia Esofagectomia subtotal, reconstrução com tubo gástrico ML 75 anos Adenocarcinoma de cárdia Cérvicolaparotomia Gastrectomia + esofagectomia subtotal GGSD 61 anos Adenocarcinoma de cárdia Laparotomia Gastrectomia total + pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

3 Definição Adenocarcinoma que se estende entre 5 cm acima e 5cm abaixo da junção esofagogástrica. Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

4 Classificação de Siewert (1987) Tipo I adenocarcinoma do esôfago distal Tipo II carcinoma verdadeiro do cárdia Tipo III carcinoma subcárdico Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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8 Esôfago de Barrett Conseqüência de RDGE crônico ( suco gástrico + bile + conteúdo duodenal) 50 vezes risco de evolução para adenocarcinoma Clínica: melhora da queimação e regurgitação Definição atual Aparência macroscópica Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

9 Evolução Escamoso mucosa do cárdiac metaplasia intestinal displasia câncer Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

10 Prevenção do adenocarcinoma Inibidores da bomba de prótons Cirurgia anti-refluxo Impede a progressão para displasia e câncer Regride o esôfago de Barrett? DeMeester SR, DeMeester TR, Peters JH, et al. Esôfago de Barrett pode e regride após cirurgia anti-refluxo. J Am Coll Surg 2003; 196: Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

11 Diagnóstico Clínica Disfagia: 74 87% Perda ponderal: 42 57% Odinofagia: 20 46% Regurgitação: 29 45% Tosse ou rouquidão: 7 26% Dispnéia: 5% Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

12 Diagnóstico Esofagograma Inicial Constrição e/ou ulceração Localização do tumor Suspeita Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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14 Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta Diagnóstico de certeza Visualização direta da lesão Localiza lesão Biópsia + escovado: 97% acurácia Tipo histológico Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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16 Diagnóstico Marcadores tumorais CEA, CA 19-9, CA 125 Marcadores biológicos p53 Gen C-erbB 2 Receptor do fator de crescimento epidermal Glutatione S-transferas Gen p16 Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

17 Estadiamento do Carcinoma de Cárdia C Exame T (%) N (%) M (%) TC ECO RM PET Minimamente invasivo Imunohistoquímica > Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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20 Estadiamento do carcinoma de esôfago T: Tumor primário T0: sem evidência de tumor Tis: displasia alto-grau T1: invade até submucosa T2: invade até a muscular própria T3: invade tecidos periesofageanos T4: invade estruturas adjacentes Estágio I: T1 N0 M0 EstágioII: IIA T2, T3 N0 M0 IIB T1, T2 N1 M0 Estágio III: T3 N1 M0 T4 qqn M0 Estágio IV: qqt qqn M1 N: Linfonodos Regionais N0: sem metástases para linfonodos regionais N1: com metástases para linfonodos regionais M: Metástases à distância M0: sem metástases à distância M1: com metástases à distância Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

21 Freqüência de acordo com estadiamento Estágios gios: I: 13 20% IIA: 14 27% IIB: 7 16% III e IV: 40 54% Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

22 Sobrevida em 5 anos Estágios gios: I: 50 80% IIA: 30 40% IIB: 10 30% III: 10 15% IV: < 5% Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

23 Fatores de mau prognóstico Ausência de serosa Drenagem linfática rica Localização extraperitoneal de parte da junção esofagogástrica Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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28 Tratamento Paliativo Curativo: esofagectomia + gastrectomia com linfadenectomia Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

29 Histórico 1 AD: chineses descrevem disfagia devido a carcinoma de esôfago 1877: Czerny 1 ressecção e reanastomose de esôfago cervical em humanos com sucesso. 1913: Torek 1 ressecção carcinoma esofágico com sucesso via transtorácica. 1946: Ivor Lewis 1 esofagectomia via tóracolaparotomia. 1974: Pinotti 1 esofagectomia subtotal via cérvicoabdominal com transecção do diafragma. 1976: Pinotti publicação acesso extrapleural do esôfago por frenolaparotomia. 1977: Pinotti publicação esofagectomia subtotal por túnel transmediastinal sem toracotomia Orringer e Sloan publicação esofagectomia sem toracotomia.

30 Ressecção do tumor

31 Técnicas Cirúrgicas rgicas Ivor Lewis. Mckeown ( três fases). Esofagectomia transhiatal. Tóraco abdominal esquerda (Sweet). Esofagogastrectomia radical em bloc. Linfadenectomia em três-campos. Cirurgia minimamente invasiva. Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

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34 Esofagectomia sem toracotomia por frenolaparotomia. Acesso à Pinotti

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44 Manobra de Orville Grimes

45 Quimio-radioterapia Como terapia primária. Como terapia neoadjuvante. Apenas radioterapia. Apenas quimioterapia. Quimio e radioterapias. Carcinoma da Junção Esofagogástrica strica

46 Prevalência do carcinoma de esôfago > 50% carcinomas de esôfago são adenocarcinomas. 10% ao ano na prevalência % em anos ( ) Atualmente adenocarcinoma forma mais comum nos EUA e Europa Ocidental. Motivos n de endoscopias? n de obesos? DRGE? Uso indiscriminado de drogas que mascaram DRGE? Sinergismo de fatores?

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