CA de Pulmão com invasão de parede da aorta

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1 CA de Pulmão com invasão de parede da aorta

2 Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica Caso da Semana - No Serviço Cirurgia Torácica do Pavilhão Pereira Filho Santa Casa de Porto Alegre Apresentação Rodrigo Miquelanti R2 de Cirurgia Torácica Diretor do Serviço : José J. Camargo

3 História Clínica ALS, 70 anos, branco, contador. Dor em hemitórax esquerdo, de forte intensidade acompanhada de disfonia há 2 meses. Nega dispnéia, tosse ou hemoptise. Exame físico normal, exceto por hipocratismo digital. Ex-tabagista há 20 anos, fumou 20 cig/dia desde infância. Hipertenso e diabético. Nega cirurgias e internações prévias.

4 Avaliação Propedêutica - Fibrobroncoscopia: paralisia de corda vocal esquerda e lesão vegetante em óstio do brônquio do cúlmen (AP: carcinoma epidermóide) - Cintilografia óssea: alterações degenerativas. - TC de abdome e RNM de crânio: normais. - Ecografia abdominal: normal. - Espirometria: VEF1: 2,22 (80%), CVF: 2,99 (82%). - ECG, ecocardiograma e teste ergométrico, normais.

5 Rx de tórax de Junho 05

6 TC de Tórax inicial (06/05)

7 TC de Tórax de Junho 05 (por ocasião do diagnóstico)

8 TC inicial revelou dificuldade de identificação de plano de clivagem entre a lesão e a aorta adjacente.

9 Conduta Paciente foi submetido a uma mediastinoscopia cervical com biópsia de linfonodos 4D, 4E e 7, todos com ausência de neoplasia. A hiloscopia para biópsia dos gânglios da janela aorto-pulmonar foi considerada inviável pela posição do tumor Apesar da mediastinoscopia cervical negativa, foi recomendada a terapia neo-adjuvante, considerando-se o tamanho da massa e as dúvidas persistentes quanto à ressecabilidade da lesão. O paciente tolerou bem os três ciclos de quimioterapia com Carboplatina e Taxol. Um meses depois do terceiro ciclo fez uma TC de controle:

10 Rx de tórax pós-terapia neoadjuvante

11 TC de tórax pós-terapia neoadjuvante

12 TC de tórax pós-terapia neoadjuvante

13 Tratamento Cirúrgico Paciente submetido a toracotomia posterolateral com achado de tumoração em lobo superior esquerdo com invasão hilar, incluindo invasão do ramo esquerdo da artéria pulmonar. Realizada pneumonectomia esquerda com linfadenectomia mediastinal radical. Os gânglios mediastinais examinados com congelação foram todos negativos. Completada a pneumonectomia se detectou como doença residual, uma placa neoplásica na parede da aorta, numa extensão de cerca de 3 cm e comprometendo apenas uma de suas paredes (lateral esquerda). Com estes achados decidiu-se pela ressecção do segmento de aorta invadido e reconstrução com prótese total.

14 Neoplasia residual

15 A aorta foi clampeada acima e abaixo da zona invadida. Não tendo ocorrido alterações hemodinâmicas, a instalação de um curto circuito foi considerada desnecessária.

16 O tempo total de clampeamento foi de 35 minutos. A aorta ressecada foi substituída por uma prótese de Dacron de 20 mm de diâmetro.

17 Segmento de aorta ressecado e peça da pneumonectomia radical com cotos cirúrgicos considerados livres de neoplasia. A evolução pós-operatória foi normal

18 Anatomopatológico Carcinoma epidermóide pouco diferenciado em cúlmen apresentando invasão da pleura visceral, de linfonodos intra e interlobares, da parede da artéria pulmonar e tecido adiposo mediastinal e justa pericárdico. Estadiamento anatomopatológico: T4N1Mo

19 T4 com invasão da aorta É escassa a literatura a respeito do tratamento cirúrgico de tumores pulmonares localmente avançados que acometem a aorta (T4). Isso se deve a raridade destes casos, fato este que dificulta a comprovação estatística de benefício ou não da cirurgia. O contrário acontece em tumores T4 por invasão de carina traqueal e ápice pulmonar (1) onde a cirugia está já estabelecida. Este tumores tem sido reconhecidos como irresecáveis pela dificuldade técnica, morbidade e mortalidade expressivas. Fatores que desencorajam o tratamento cirúrgico destes casos incluem a falta de experiência pela raridade dos casos e o uso frequente de circulacão extracorpórea que implica no risco de disseminação tumoral hematogênica (1). Há relato de uso de próteses heparinizadas criando um bypass entre arco aórtico e aorta distal à invasão para tumores que não acometem o arco aórtico, nos quais a extracorpórea é inevitável (2).

20 T4 com invasão da aorta A sobrevida em 3 anos para tumores T4 varia de 17 a 40% (3). Ohta e colaboradores (4) relatam 16 casos com sobrevida média de 26 meses (48,2%), sendo que a sobrevida em 5 anos foi de 70% para tumores N0 e 17% para N2 ou N3. Este fato revela o quanto é imprescindível a realização do estadiamento linfonodal pré operatório meticuloso. Resultados menos expressivos foram relatados por Klepetko e colegas (5) em amostra de 5 pacientes. A sobrevida foi de 100%, 75% e 25% em 1, 2 e 4 anos respectivamente. Isso deve-se, provavelmente, a ausência de terapia neoadjuvante (6) Os casos que se beneficiam de cirurgia serão aqueles com tumor pulmonar não pequenas células (5), restrito ao lobo superior ou brônquio principal (3) e com N0 (1, 3, 4). Concluindo é vital para o sucesso terapêutico que sejam selecionados pacientes com status funcional adequado, tumores restritos, exclusão de N2, ressecção completa (7) e uso de quimioterapia neoadjuvante (4,5).

21 Bibliografia 1 - Klepetko W. Surgical intervetion for T4 lung cancer with infiltration of the thoracic aorta: are we back to the archetype of surgical thinking? J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Shimokawa S, Watanabe S, Sakasegawa K. Combined resection of T4 lung cancer with invasion of the descending thoracic aorta. Ann Thoac Surg 2000; 69 (3): Bernard A, Bouchot O, Hagry O, Favre JP. Risk analysis and longterm survival in patients undergoing resection of T4 lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20 (2): Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, Minami M, et al. Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: Klepetko W, Wisser W, Birsan T, Mares P, et al. T4 lung tumors with infiltration of the thoracic aorta: is an operation reasonable? Ann Thorac Surg 1999; 67 (2):

22 Bibliografia 6 - Roth JA. A randomized trial comparing periperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA NSCLC. J Natl Cancer Inst 1994; 86: Perrot M, Fadel E, Mussot, Palma A, Chapelier A, Dartevelle P. Resection of locally advanced (T4) non-small cell lung cancer with cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2005; 79 (5):

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