Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões CÂNCER DE ESÔFAGO. Carlos Haruo Arasaki 2006

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1 Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões CÂNCER DE ESÔFAGO Carlos Haruo Arasaki 2006

2 Epidemiologia do Câncer de Esôfago 1% de todos os cânceres 3 câncer mais freqüente do aparelho digestório Gênero masc/fem = 3:1 Faixa etária: > 60 anos Maior incidência: China, Irã, África do Sul, França e Japão

3 Quadro Clínico Disfagia rapidamente progressiva alimentos sólidos pastosos líquidos Odinofagia Sialorréia Regurgitação Hematêmese Caquexia

4 Sinais e Sintomas de Doença Avançada Afagia (incapacidade para deglutir) Pneumonia aspirativa (estenose do esôfago) Rouquidão (infiltração de nervo laríngico recorrente) Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal) Insuficiência respiratória (infiltração de traquéia)

5 Sinais e Sintomas de Doença Avançada Hematêmese maciça (fístula esôfago-aórtica) Linfonodomegalia cervical (metástase linfonodal) Icterícia (metástase hepática) Ascite (metástase peritonial)

6 Fatores de Risco Tabagismo Etilismo Más condições de higiene oral Uso crônico de bebidas quentes Acalásia ou Megaesôfago avançado Lesão cáustica do esôfago Esôfago de Barrett

7 Outros Fatores de Risco Ingestão de nitrosamidas Ingestão de aflatoxinas (fungos) Deficiências nutricionais (vitaminas A e C, ferro e zinco) Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-Brown- Kelly Tilose palmar/plantar Papilomavírus humano Anemia ferropriva Glossite atrófica Anel esofágico

8 Diagnóstico Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia TUMOR DE ESÔFAGO

9 Tipo Histológico e Localização do Tumor 70% - Carcinoma espino-celular (CEC) 15% - terço superior 50% - terço médio 35% - terço inferior 30% - Outros tipos: Adenocarcinoma (relação c/ DRGE e Barrett) Melanoma Leiomiossarcomas GIST (tumor estromal gastrointestinal) Linfomas

10 Diagnóstico Raio-X contrastado de esôfagoestômago-duodeno (EED) Útil em neoplasia obstrutiva Avalia extensão do tumor Tu >10 cm pode ser irressecável TUMOR DE TERÇO MÉDIO

11 TUMOR DE TERÇO DISTAL

12 Estadiamento Raio-X Tórax metástase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax extensão do tumor no mediastino e metástase pulmonar Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen metástase hepática e de linfonodos abdominais Broncoscopia (e laringoscopia) tumores de terço médio e proximal Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscópica infiltração de parede e metástase linfonodal

13 RAIO-X TÓRAX ALARGAMENTO MEDIASTINAL

14 METÁSTASE PULMONAR RAIO-X TÓRAX

15 TC TÓRAX TRAQUÉIA AO ART. PULM. TUMOR PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO

16 TC TÓRAX CORAÇÃO LUZ DO ESÔFAGO AO TUMOR PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO

17 TC TÓRAX CORAÇÃO TUMOR AO PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO

18 Invasão de Aorta: ângulo de Picus CORAÇÃO CORAÇÃO TUMOR <45 TUMOR >90

19 ECO-ENDOSCOPIA LN ESÔFAGO LN AORTA

20 Outros Exames de Estadiamento Biópsia de linfonodo cervical metástase linfonodal Biópsia transbrônquica metástase pulmonar Mapeamento ósseo por cintilografia metástase óssea Tomografia computadorizada (TC) de Crânio metástase no cérebro Tomografia por emissão de pósitron (PET-scan) pesquisa de metástase

21 PET-Scan

22 Estadiamento Invasivo Toracoscopia Laparoscopia

23 Estadiamento TNM (AJCC) Tumor Primário (T) Tx Indeterminado T0 Sem sinais de Tu primário Tis Carcinoma in situ T1 Tu invade a submucosa T2 Muscular própria T3 Tecido periesofagico T4 Estruturas adjacentes Nódulos Linfáticos Regionais (N) Nx Indeterminado N0 LN regionais neg N1 LN regionais + Metástases à distância (M) Mx Indeterminado M0 Ausente M1a Tu de esôfago torácico superior metastatico para LN cervical ou Tu de esôfago torácico inferior metastatico para LN celíaco M1b Metástases para LN nãoregionais ou para outros locais à distância AJCC: American Joint Committee on Cancer

24 Tumor (T) T1 T2 T3 T4

25 Linfonodo (N) e Metástase (M) M1b N0 M1b N1 TUMOR M1a

26 Estadiamento TNM (AJCC) Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIa T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estadio IIb T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III T3 N1 M0 T4 Qquer N M0 Estadio IV Qquer T Qquer N M1 Estadio IVa Qquer T Qquer N M1a Estadio IVb Qquer T Qquer N M1b

27 Significado do Estadiamento Classificação TNM avalia grau de disseminação do Tu T: tamanho e infiltração da parede esofágica N: presença ou não de linfonodos comprometidos M: presença ou não de metástases Estádios I e II: doença ressecável Estádio III: ressecabilidade curativa difícil Estádio IV: doença não-ressecável e incurável

28 Tratamento Tumor precoce (apenas 5% dos casos): Cirurgia Esofagectomia Mucosectomia endoscópica? Tumor não-avançado: Cirurgia Esofagectomia Quimio-Radioterapia adjuvante Tumor avançado: Ressecável Quimio-Radioterapia neo-adjuvante Reestadiamento com TC Cirurgia Esofagectomia Irressecável ou inoperável: Quimio-Radioterapia isolada?

29 Preparo Pré-Operatório Suporte nutricional Dieta oral Dieta enteral (sonda de Dobbhoff) Fisioterapia respiratória Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar Anticoagulante Meia elástica Deambulação precoce

30 Tratamento Cirúrgico Tumor de esôfago cervical Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia Esofagocologastroplastia Esofagogastroplastia (tubo gástrico) Esofagectomia cervical Interposição de intestino delgado com implante microvascular

31 Tratamento Cirúrgico Tumor de esôfago abdominal Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torácica Esôfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia Via trans-hiatal Via trans-torácica

32 Tratamento Cirúrgico Tumor de esôfago torácico (proximal e médio) Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia Via trans-hiatal Via trans-torácica (cirurgia de Ivor Lewis) Cirurgia assistida por vídeo-toracoscopia

33 Esofagectomia Trans-hiatal

34 Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis)

35 Cirurgia Vídeo-Assistida Vídeo-Toracoscopia

36

37

38 Acesso aos Linfonodos Periesofagianos

39 Tratamento Cirúrgico Tumor de esôfago torácico (distal) Esofagectomia subtotal + Esofagogastroplastia Via trans-hiatal Tóraco-freno-laparotomia à esquerda

40 Esofagectomia Subtotal Via Trans-Hiatal

41

42 Cervicotomia Esquerda

43 Platisma Tireóide Esterno- Cleido- Mastóideo Jugular, Carótida e Vago Músculos Pré- Tireoidianos Traquéia Esôfago Coluna Cervical

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51 Piloroplastia a Weinberg

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61 Esôfago Cervical Traquéia Tubo Gástrico no Mediastino Posterior Duodeno

62 FUNDO GÁSTRICO ESÔFAGO CÁRDIA

63 TUMOR DE TERÇO DISTAL ESÔFAGO ESTÔMAGO

64 Outros exemplos de peças cirúrgicas Ca de Esôfago (Macroscopia)

65 TUMOR DO TERÇO MÉDIO

66 TUMOR DO TERÇO MÉDIO

67 TUMOR DO TERÇO DISTAL

68 Riscos e Complicações Cirúrgicas Mortalidade: 5-20% Principais complicações precoces: Atelectasia, BCP, derrames pleurais Arritmia cardíaca, IAM Infecção de ferida, mediastinite, fístula Lesão de nervo laríngeo recorrente Complicação tardia: Estenose de anastomose

69 Fístula na Esofagectomia Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%) Intratorácico mediastinite sepse Cervical boa evolução

70 Tratamento Cirúrgico Paliativo Indicação: Tumor irressecável Tamanho > 10 cm Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente Fístula esôfago-traqueal/brônquica Metástase Tipos: Tubo gástrico por via retroesternal Gastrostomia a Stam-Senn Jejunostomia a Witzel

71 Tubo Gástrico Retroesternal Indicação: Ca de esôfago irressecável (Tratamento paliativo)

72 TUBO GÁSTRICO

73 TÚNEL RETROESTERNAL DIAFRAGMA FÍGADO

74 Tratamento Não-Cirúrgico Paliativo Sonda de Dobbhoff (nutrição enteral) Prótese auto-expansiva Braquiterapia Laser Alcoolização Dilatação Terapia fotodinâmica

75 Prognóstico Sobrevida em 5 anos Global (todos estadios): 20-25% Estadio 0: 75% Estadio I: 50% Estadio IIa: 40% Estadio IIb: 20% Estadio III: 15% Estadio IV: <5% QTx+RTx neoadjuvante Cirurgia: 48%

76 Muito obrigado.

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