Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves

2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823

3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.

4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.

5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais

6 I. DOENÇAS DA TIREÓIDE

7 INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Revisão da literatura e consensos. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas. 108 referências AMB / CFM, 2001

8 OBJETIVOS Conduta no nódulo tireoideano. Conduta no câncer de tireóide.

9 Nódulo tireóide História, exame físico, TSH, T4L, Ac. Anti-Tg, Ac. Anti-TPO, USG TSH TSH normal ou Cintilografia Forte suspeita de Câncer Avaliação Clínica e US Se US suspeito ou >=1 cm ou antec. radiação ou hist. familiar Nódulo Morno ou frio Nódulo funcionante Cirurgia PAAF Cirurgia Maligno Cirurgia Suspeito Cirurgia Bócio ou Padrão Folicular USG 6 m US suspeito: Nodulo irregular Microcalcificações Vasc. central NCCN Thyroid Carcinoma, 2005 Laszlo, H. N Engl J Med; 351(17): , 2004 Laszlo, H et al. Endocrine Reviews; 24(1):102-32,2003 Shaha, AR. Laryngoscope; 110: , 2000 nódulo 1cm USG anual Nódulo 1 cm PAAF

10 INDICADORES CLÍNICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE Forte suspeita Suspeita moderada Crescimento rápido Nódulo endurecido Fixação às estruturas adjacentes História familiar de câncer da tireóide Paralisia de corda vocal Linfadenopatia regional Sintomas de invasão nas estruturas do pescoço História familiar de Ca Medular ou NEM Shaha, AR. Laryngoscope; 110: , 2000 Mazzaferri, EL et al. J Clin Endocrinol Metabol.; 86(4): , 2001 Khati, N et al. Ultrasound Quarterly; 19(4): , 2003 Idade <15 anos ou >60 anos Sexo masculino Nódulo >4 cm Exposição à radiação ionizante Critérios Ultrassonográficos Hipervascularização central Microcalcificação Bordas irregulares Nódulo hipoecóico Cisto com vegetação interna

11 INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA Nódulo > 3,0 4,0 cm Bócio Mergulhante Sinais e sintomas compressivos Suspeita de malignidade Estética GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES PROGNÓSTICOS DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREÓIDE Idade (anos) Metástases à distância Tumor Histologia / grau Sobrevivência 20 anos (%) Baixo Risco <45 M0 < 4 cm Papilífero 99 Alto Risco >45 M+ > 4 cm Folicular e/ou alto grau 57 Modificado de Shaha, AR. Laryngoscope; 110: , 2000

12 Conduta no nódulo tireoideano segundo a PAAF Bócio Ca Papilífero Rx tórax PAAF Ca Medular Laringoscopia Cirurgia CT se necessário Indiferenciado Suspeita Nódulo >ou igual a 2 cm Padrão folicular Neoplasia folicular Neoplasia de células de Hürthle Nodulo < 2 cm Observar ou Auxílio Imunocitoquímica Nódulo hipercelular

13 Conduta no bócio tóxico Bócio Tóxico Difuso Tóxico Multinodular Tóxico Uninodular Tóxico Tratamento clínico por 1 ano Idoso Alto risco cirúrgico Idoso Alto risco cirúrgico Remissão Não remissão Seguimento Bócio grande Bócio pequeno Sim Não Sim Não Maior que 50 g Menor que 50 g T. Subtotal Funcional ou Tireoidectomia Total Radioiodo Radioiodo TT Radioiodo Nodulectomia

14 Conduta intra-operatória no bócio nodular PAAF=Bócio ou Padrão Folicular Lobectomia + Istmectomia Congelação Maligno Benigno Tireoidectomia Total + Exploração recorrencial Nódulo contralateral presente Sim Não Tireoidectomia total Observação USG anual

15 Conduta no carcinoma papilífero Pescoço N- T. Total + Exploração Recorrencial Ca Papilífero Unilateral T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais Pescoço N+ Bilateral T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

16 Conduta no carcinoma folicular Pescoço N- T. Total + Exploração recorrencial Ca Folicular Ca Céls. Hürthle Unilateral T. Total + EC II, III, IV,V ipsilateral + recorrenciais Pescoço N+ Bilateral T. Total + EC II, III, IV,V bilateral + recorrenciais

17 Conduta no carcinoma medular Pescoço N- T. Total + EC VI e mediastinal Tu < 1 cm Ca Medular Pescoço N+ Unilateral T. Total + EC II,III,IV,V ipsilateral + EC II, III, IV contralateral + VI e mediastinal Calcitonina CEA Cálcio sérico Bilateral T. Total + EC II,III,IV,V bilateral + Nível VI + mediastinal Pesquisa Feocromocitoma Tu 1 cm Pesquisa RET Pescoço N- T. Total + EC II,III,IV Bilateral + VI + mediastinal Obs: Avaliar no intra-operatório as 4 paratireóides.

18 Conduta no carcinoma indiferenciado Ressecável T. Total + Ressecção seletiva das cadeias linfonodais acometidas + Traqueostomia Indiferenciado Rxt + QT CT pescoço Laringoscopia EDA Irressecável Biópsia + Traqueostomia

19 AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Sem doença residual macroscópica 3 meses de PO: PCI e Tg com TSH, TSH, T4L, Ac anti-tg Tg indetectável PCI - PCI + Tg > 2 ng/ml PCI - Seguimento Meta distância Captação Cervical >1% Discutir Dose terapêutica I 131 NCCN Thyroid Carcinoma, 2005 Haugen, BR et al. J Clin Endocrinol Metabol 84: , 1999 AACE/AAES-Management of Thyroid Carcinoma, 2001 SBCCP/AMB/CFM, 2001 Singer, PA et al. Arch Intern Med; 156: , 1996 Dose terapêutica I 131 A Dose terapêutica com I 131 deve ser feita em todos os doentes de ALTO RISCO, SEM EXCEÇÕES

20 AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Com doença residual macroscópica irressecável 4-6 semanas de PO: PCI e Tg com TSH, TSH, T4L Ac anti-tg PCI sem captação PCI + RXT Dose terapêutica I 131 Discutir RXT NCCN Thyroid Carcinoma, 2005 AACE/AAES-Management of Thyroid Carcinoma, 2001 Singer, PA et al. Arch Intern Med; 156: , 1996

21 Exame físico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, depois anualmente se livre de doença TSH, Tg e anti-tg aos 6 e 12 meses, depois anualmente se livre de doença USG cervical + RX tórax anual Dose supressiva de Levotiroxina (T4) PCI se houver elevação Tg SEGUIMENTO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO Dosagem de Tg, Ac atg e PCI com estimulo de Thyrogen ou TSH endógeno no quarto ano de pós-op Recidiva local Tg > 10 ng/dl PCI - Doença Metastática Cirurgia e/ou Radioiodo, se houver captação RXT Discutir Dose terapêutica I 131 Discutir tratamento conforme localização da doença

22 SEGUIMENTO CARCINOMA MEDULAR Calcitonina CEA 3 meses PO Positiva Negativa Pesquisa Imagem: CT, RNM, SPECT c/ DMSA Calcitonina + Imagem + ou doença sintomática Doença persistente/recidiva Calcitonina e CEA anual USG anual Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A) NCCN Thyroid Carcinoma, 2005 Udelsman, R et al. Surgery,114:1083-9, 1993

23 CARCINOMA MEDULAR DOENÇA PERSISTENTE/RECIDIVA Locorregional Ressecção ou RXT, se irressecável Sintomático Metástase à distância Ressecção paliativa RXT Doença Disseminada Sintomático RXT ou QT dacarbazine (DTIC) Bifosfonados se meta óssea Assintomático Observação ou Metástase à distância Ressecção, se possível NCCN Thyroid Carcinoma, 2005

24 RADIOTERAPIA Indicações Carcinoma indiferenciado/anaplásico Carcinoma medular com extensa doença linfonodal e mediastinal Carcinoma medular com doença residual irressecável Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecável Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central Casos selecionados com metástases, como osso e cérebro Shaha, AR. Laryngoscope, 110: , 2000

25 QUIMIOTERAPIA Indicações Nenhum tratamento quimioterápico tem tido bom resultado Alternativas em tu irressecáveis/sintomáticos Linfoma: CHOP Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina Medular: Dacarbazina Rasbach, DA et al. Surgery; 98(6): , 1985 AACE/AAES Management of thyroid carcinoma, 2001 NCCA Thyroid carcinoma, 2005

26 ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO) T - Tumor Primário: TX Tumor primário não pode ser avaliado T1 Tumor 2 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide T2 Tumor > 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide T3 Tumor > 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireóide, ou qualquer tumor com extensão extratireoideana mínima (extensão para m. esternotireóideo ou partes moles peritireóide) T4a Tumor de qualquer dimensão, estendendo-se além da cápsula da tireóide para tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente T4b Tumor que invade fáscia pré-vertebral ou engloba artéria carótida ou vasos mediastinais Todos os carcinomas indiferenciados são considerados tumores T4: T4a Carcinoma indiferenciado intra-tireoideano ressecável T4b Carcinoma indiferenciado extra-tireoideano - irressecável

27 ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO) N Linfonodos Regionais: Os linfonodos regionais são do compartimento central, cervicais laterais e mediastinais superiores NX Linfonodos regionais não podem ser avaliados N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais N1 Metástase em linfonodos regionais: N1a Metástase no nível VI (linfonodo pré-traqueal, para-traqueal e prélaríngeo/delfiniano) N1b Metástase em linfonodos unilaterais, bilaterais ou contralaterais, ou mediastinais superiores M Metástase à distância: MX Metástase à distância não pode ser avaliada M0 Ausência de metástase à distância M1 Metástase à distância

28 ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO) Papilífero / Folicular (abaixo dos 45 anos) Estágio I qq T qq N M0 Estágio II qq T qq N M1 Papilífero / Folicular (com 45 anos ou mais) Estágio I T1 N0 M0 Estágio II T2 N0 M0 Estágio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estágio IVA T4a N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4A N1b M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1

29 ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE (TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO) Carcinoma Medular: Estágio I T1 N0 M0 Estágio II T2 N0 M0 Estágio III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estágio IVA T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1 Carcinoma Indiferenciado: Estágio IVA T4a qq N M0 Estágio IVB T4b qq N M0 Estágio IVC qq T qq N M1

OBJETIVOS Conduta no nódulo tireoideano. Conduta no câncer de tireóide. USG suspeito: Nódulo irregular Microcalcificações Vasc. central Forte suspeita de câncer Nódulo tireóide História, exame físico,

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