Tumor Estromal Gastrointestinal

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1 Tumor Estromal Gastrointestinal Pedro Henrique Barros de Vasconcellos Hospital Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral

2 Introdução GIST é o tumor mesenquimal mais comum do TGI O termo foi desenvolvido para diferenciar os tumores GIs não carcinomatosos Afetam células da musculatura lisa do TGI e células nervosas do plexo de Auerbach Proporção semelhante entre homens e mulheres Incidência mais elevada na faixa etária de 50 a 80 anos

3 Tumores Estromais Gastrointestinais Leiomioblastoma Leiomiossarcoma Gastrointestinal Tumor de Nervo Autônomo Gastrointestinal Tumor de Célula Marca-passo (Pacemaker) Gastrointestinal Plexossarcoma Neurofibrossarcoma Gastrointestinal

4 Histórico Mazur & Clark (Am J Surg Pathol 1983) Definição do termo GIST Kindblom et al (Am J Pathol 1998) Expressão dos antígenos CD 117 e CD 34 em pacientes com GIST Hirota et al (Science 1998) Ativação do c-kit no GIST

5 Fisiopatologia Gene Supressor de Tumor - Inibe replicação - Estimula apoptose Proto-oncogene oncogene - Estimula replicação - Inibe apoptose Genes de Reparo do DNA

6 Fisiopatologia MUTAÇÃO Hiperativação Inibição Proto-oncogene oncogene X Estimula replicação Inibe apoptose X Gene Supressor de Tumor Inibe replicação Estimula apoptose Proliferação celular desordenada NEOPLASIA

7 Fisiopatologia Gene c-kit (Proto-oncogene) MUTAÇÃO C-kit ativado (Oncogene) Produção da oncoproteína KIT (CD 117) Indução da proliferação celular e resistência a apoptose GIST

8 Incidência 1 a 3% de todos os tumores do TGI 5 a 6% de todos os sarcomas 80% dos tumores mesenquimais do TGI

9 Incidência SÍTIO INCIDÊNCIA Gástrico 60% - 70% Intestino delgado 20% - 30% Cólon <5% Outros (omento, mesentério, esôfago) <5%

10 Comportamento GIST Maligno (10% a 30%) Metastático Invasão de órgãos e estruturas adjacentes Potencial de Malignidade Incerto (70% a 90%)

11 Potencial de Malignidade Tamanho do tumor > 5 cm Pior prognóstico Índice mitótico > ou = 5 por 50 HPFs* Localização Estômago é melhor prognóstico que esofâgo e intestinos na recorrência *HPF = High Power Fields = Campos de amplificação elevados

12 Apresentação Clínica Sintomática: sinais/sintomas relacionados à localização do tumor Vaga dor GI ou desconforto Hemorragia GI Entre os outros sintomas se incluem anorexia, perda de peso, náusea, anemia e outras queixas GI Freqüentemente assintomáticos, especialmente no desenvolvimento inicial do tumor

13 Diagnóstico Suspeita clinico-radiológica com posterior confirmação por Biópsia do tumor Teste imuno-histoquimico onde haverá tingimento do antígeno CD117 confirmando a presença de GIST

14 Diagnóstico por Imagem Raio X: GIST em destaque. Imagem do TGI alto obtida durante o realce por contraste da porção que mostra uma massa encontrada incidentalmente. As bordas lisas sugerem um processo submucoso. Na cirurgia, um GIST foi encontrado.

15 Diagnóstico por Imagem Raio X: GIST com grande componente exofítico, que tornou-se ulcerado. Bário acumulado na úlcera exofítica. TC: GIST com grande ulceração exofítica.

16 Diagnóstico por Imagem Raio X: GIST em jejuno proximal completamente exofítico e não visível no contraste com bário do intestino delgado. TC com contraste: GIST. Massa com realce periférico imediatamente adjacente ao pâncreas que parece ser uma neoplasia pancreática. Entretanto, na cirurgia, revelou ser uma GIST exofítico no jejuno proximal.

17 Diagnóstico por Imagem Raio X: GIST em uma mulher de 49 anos. A massa foi encontrada incidentalmente durante exame do TGI alto para doença péptica. A aparência das bordas sugere um processo submucoso (à esquerda). À direita, imagem obtida um ano após a primeira, mostrando o crescimento da massa. Um GIST foi encontrado na cirurgia.

18 Diagnóstico por Imagem TC: GIST aparece como uma massa intramural com componente tanto exofítico quanto endofítico (mesmo paciente das imagens de raio X anteriores)

19 Diagnóstico por Imagem TC: Demostra uma massa complexa originária a partir do intestino delgado, com características de GIST.

20 Diagnóstico por Imagem Arteriografia: GIST. Injeção seletiva na artéria mesentérica superior (seta vermelha) demonstra um grande suprimento arterial com tingimento do tumor (setas brancas).

21 Tratamento Cirúrgico É o tratamento de escolha Preferir ressecção completa do tumor De todos os pacientes com GIST, há êxito em não metastatizar em 40 a 60% dos pacientes submetidos a ressecções primarias completas Êxito maior que 70% quando o tumor é primário, não metastático

22 Tratamento Cirúrgico -Consequências- Evidências de evolução de longos períodos dos pacientes que foram submetidos a ressecções cirúrgicas de alto risco, indicam porque a cirurgia isoladamente não é geralmente curativa; 85 a 90% têm recorrências, metástases ou morte. Em geral 50% evolui com metástase ou recorrência

23 Tratamento Cirúrgico Estudo n Ressecção completa (%) Recorrência/ Metástase (%) Sobrevida em 5 anos DeMatteo a 54 % Crosby R: 43 M: a 41 % Pierie a 42 % Singer NR 41% Burton et al, Ann Surg Oncol, Vol. 11, No. 5, 2004

24 Complicações da Cirurgia Recorrência 20 a 25 meses depois da ressecção primária Metástases Mais comum no fígado (40-50%), peritôneo e omento

25 Tratamento Clínico Quimioterapia X Radioterapia? DeMatteo et al, Ann Surg 2000, 231: pacientes 11% Radioterapia 33% Quimioterapia

26 Tratamento Clínico Mesilato de Imatinib (Glivec ) Revolucionou a tratamento da GIST Bloqueio do KIT

27 Resultados do Imatinib - 4 semanas

28 Resultados do Imatinib - pouco mais de 2 meses - Antes do mesilato de imatinib Após o mesilato de imatinib

29 Conclusão Tratamento Cirúrgico + Imatinib Cirurgia 1ª opção de tratamento Avaliar fatores de malignidade 90% de recorrência com baixa sobrevida Tratamento combinado como opção para tentativa de reduzir a taxa de recorrência e doença metastática e aumentar a sobrevida

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