Câncer de Pulmão Estadiamento: o que mudou?

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1 Câncer de Pulmão Estadiamento: o que mudou? Ilka Lopes Santoro EPM - Unifesp Conflito de Interesse Nada a declarar For myself I am an optimist it does not seem to be much use being anything else. Sir Winston Churchill POR QUÊ ESTADIAR? 1

2 Importância de Estadiar Extensão do tumor Local Distância Melhor preditor de prognóstico Escolha da melhor estratégia terapêutica Evolução Em base dos individual resultados estadiar de tratamento no diagnóstico Uniformiza nomenclatura de dados Melhorar a seleção do tratamento Pesquisa Preditor de sobrevivência Racional para novo estadiamento Mudança TH Avanços TC PET/TC Incorporação no estadiamento EBUS Resposta tumoral História IASLC 1ª ed. TNM TNM ª ed pacientes ª ed pacientes Alteração nas opções de tratamento e predição de prognóstico Aprovada pacientes - Análise cuidadosa de sobrevida - Validação interna - Validação externa (SEER) 2

3 Clínico e Patológico: concordância 35 a 55% TIPOS DE ESTADIAMENTO Tipos de estadiamento Clínico (ctcncm) Patológico (ptpnpm) Descrição da ressecção de margens: R R0 Tumor Tecido sadio R2 R1 3

4 7ª do Estadiamento TNM APLICAÇÃO Carcinomas de pulmão Carcinoma de células não pequenas Carcinoma de células pequenas Tumores carcinoides T, nódulos adicionais, doença pleural e pericárdica MUDANÇAS NO DESCRITOR 4

5 Mudanças no descritor: TAMANHO DO T Como estimar o tamanho? Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma 2cm Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma minimamente invasivo Adenocarcinoma invasivo com predomínio lepidico 100% sobrevida em 5 anos Proposta: Medir o tamanho total do nódulo e tamanho do componente sólido. O componente sólido corresponde a invasão vista na histologia. 5

6 Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma Tamanho do tumor primário 1 Até 3 cm Tamanho do tumor primário Até 2 cm 2 a 3 cm 6

7 Implicação clínica: tamanho T Qual é a intervenção cirúrgica ideal para pequenos tumores (<2cm)? T1aN0M0; ceia = ressecção sub lobar? Dois RCT em andamento: CALGB e JCOG0802/WJOG4607L: Lobectomia x Segmentectomia Consenso IASLC 2011: Lesão 2cm 1/3 periférico N0 confirmado Padrão vidro fosco Segmentectomia Biópsia de congelação para confirmar ressecção R0 Tamanho do tumor primário > 3 cm e < 7 cm Tamanho do tumor primário 3 a 5 cm 5 a 7 cm 7

8 Tamanho do tumor primário Maior que 7 cm intraparenquimatoso Grandes tumores N0 devem se considerados para quimioterapia adjuvante pós ressecção completa? Mudanças no descritor: NÓDULOS ADICIONAIS Nódulo adicional no mesmo lobo Nódulos adicionais 8

9 Nódulos adicionais Nódulo adicional em outro lobo ipsilateral Diagnóstico diferencial Metástase x benigno x sincrônicos Sincrônico caso: TH TH = e subtipos diferentes TH = e N0 Descritor- é a maior lesão Mudanças no descritor: LINFONODOS - N Classificação N N3 hilar, mediastinal contralateral ou supraclaviculares N2 mediastinal ipsilateral, subcarinal ou janela aortopulmonar N1 hilar ou interlobar ipsilateral 9

10 Zonas linfonodais Referencias anatômicas na TC Divisão se moveu da linha média para a borda esquerda da traqueia Número ou Localização? Zonas envolvidas Sobrevida em 5 anos (%) 1 zona N1 48 Múltiplas zonas N Zona N2 34 Múltiplas zonas N2 20 Conceito que a sobrecarga total da doença é mais importante que a localização anatômica do linfonodo J Thor Oncol. 2008;3(12): Novo N0 - pn0 Ressecção de 10 linfonodos refle melhor a sobrevida global Comprometimento de 4 ou mais LN é fator independente de prognóstico Novo N1 - pn1 (1 a 3 +) Sagi H et al. J Thoracic Oncol, 2011;6(11): Novo N2 a - pn2(1 a 3 +) ou pn1 (4 ou +) Novo N2 b pn2 (4 ou +) Chest/ 143 / 6 / June

11 Mudanças no descritor: METÁSTASE - M Nódulos adicionais Nódulo adicional em outro lobo contralateral Metástase intratorácica Derrame pericárdico maligno Derrame pleural maligno 11

12 Derrame pleural mínimo JCO 2014; 32: MIGRAÇÃO DE ESTÁDIO 7ª edição T/M 6ª ed. T/M 7ª ed. N0 N1 N2 N3 T1 <2cm T1a IA IIA IIIA IIIB T1 >2-3cm T1b IA IIA IIIA IIIB T2 >3<5cm T2a IB IIBIIA IIIA IIIB T2 >5-7cm T2b IBIIA IIB IIIA IIIB T2 >7cm IBIIB IIBIIIA IIIA IIIB T3 invasão T3 IIB IIIA IIIA IIIB T4 nódulo mesmo lobo IIIBIIB IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB T4 extensão IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB IIIB M1 nódulo pulmão ipsilateral T4 IVIIIA IVIIIA IVIIIB IVIIIB T4 derrame pleural IIIBIV IIIBIV IIIBIV IIIBIV M1 nódulo pulmão contralateral M1a IV IV IV IV M1 metástase à distância M1b IV IV IV IV Estádios em negrito indicam mudança da 6ª edição para outra categoria TNM na 7ª 12

13 Migração de estádio da 6ª para 7ª ed. Estadiamento prospectivo PROPOSTAS PARA 8ª EDIÇÃO Geolocalização Propostas Novos exames: PET - CT: medidas da SUV max do tumor primário, linfonodos e metástases Novos descritores: 13

14 Novos descritores Classificação R revisar a categoria R0 Invasão de pleura visceral (IPV) R1(is): carcinoma in sito na margem ressecção Profundidade da invasão de parede: brônquica Linfangite R1(ci+): citológico carcinomatosa + da lavagem (cl) pleural intra-operatória pt3a: Infiltração R0(in)- invasão não foi linfática limitada coletado extra pela o número pleura tumoral parietal mínimo de linfonodos pt3b: ou linfonodo Invasão mediastinal da fáscia endotorácica alto+ cli0: ausência de evidencia radiológica pt3c: cli1: linfangite invasão próxima de costela ao tumor primário cli2: linfangite no mesmo lobo do tumor primário cli3: linfangite no mesmo hemitórax do tumor primário cli4: linfangite difusa Invasão da fissura Journal of Thoracic Oncology;9(1): January 2014 Resumindo... Novos pontos de corte T, nódulos adicionais e doença pleural RadioGraphics 2011; 31:215 14

15 15

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