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1 Esôfago de Barrett: quando acompanhar e como intervir Héber Salvador de Castro Ribeiro Departamento de Cirurgia Abdominal A.C. Camargo Cancer Center

2 Não possuo conflitos de interesse; Esôfago de Barrett Atualização Terapêutica

3 Ementa Conceito Epidemiologia e fatores de risco Caracterização: Endoscópica Patológica Barrett x Câncer de Esôfago Surveillance Tratamento

4 Conceito Substituição i do epitélio estratificado esofágico por revestimento colunar Metaplasia intestinal (Células Caliciformes) Metaplasia Gástrica (Cardia-type) Transdifferentiation x Trascommitment JAMA. 2013

5 Conceito Substituição i do epitélio estratificado esofágico por revestimento colunar

6 Epidemiologia Incidência: 0,5 a 1,5% da população assintomática 5 a 15% dos pacientes com DRGE Fatores de risco: Homens Raça branca Obesos > 50 anos Tabagistas DRGE: Refluxo Ácido x Refluxo Alcalino Duração dos sintomas: OR 64 6,4 para pacientes com > 10 anos de sintomatologia JAMA. 2013

7 Diagnóstico e Caracterização Endoscopia Achado de epitélio colunar acima da TEG (demarcada pelas pregas gástricas); Descrição da extensão longitudinal e circunferencial da área de metaplasia ( Classificação de Praga): Barrett Curto: < 3 cm de extensão Barrett Longo: > 3 cm de extensão Protocolos de Biópsia: Seatle: bx em4 quadrantes a cada 2 cm

8 Diagnóstico e Caracterização Endoscopia

9 Diagnóstico e Caracterização Endoscopia Endoscopia de alta magnificação Cromoendoscopia virtual Bx nos quatro quadrantes a a computadorizada cada 2 cm + bx das áreas Narrow Band Image NBI suspeitas à magnificação FICE System Pentax iscan

10 Diagnóstico e Caracterização

11 Diagnóstico e Caracterização 3-D Optical Coherence Tomography Gastrointest Endosc. 2012

12 Diagnóstico e Caracterização Cytosponge S: 90% na detecção de Barrett > 2 cm Redução de 25% no custo por câncer evitado Clin Endosc 2014;47:40-46

13 Diagnóstico e Caracterização Diagnóstico e gradação da Displasia: Baixa taxa de concordância entre os patologistas Necessidade de contra-checagem checagem com patologista especializado Tratar inflamação pode ajudar no trabalho do patologista!

14 Barrett x Câncer de Esôfago Esôfago Ml Melanoma Próstata Pulmão e Mama Pulmão e Mama CCR

15 Barrett x Câncer de Esôfago 8X NORMAL BARRETT ADENOCA 3-4X 2X Homens Brancos Hardikar, PLoS ONE 2013

16 Barrett x Câncer de Esôfago 5x recorrente 6x longa duração 8x muito frequente NORMAL BARRETT ADENOCA 2-3X?? Sintomas de Refluxo Zagari, GUT 2008

17 Barrett x Câncer de Esôfago NORMAL BARRETT ADENOCA 0.5?? Infecção por H. Pylori Fishbach, Helicobacter 2012

18 Barrett x Câncer de Esôfago Risco de progressão: Barrett sem displasia: 0,12 a 0,5% ao ano 0,33% ao ano para Barrett longo 0,19% ao ano para Barrett curto Barrett com displasia de baixo grau: 05a23%deriscoadepender 0,5 2,3% a depender do tempo de seguimento do estudo e de outros fatores de risco Barrett com displasia de alto grau: 6,58-10% de risco ao ano Clin Endosc 2014;47:40-46

19 Barrett x Câncer de Esôfago Risco de morte por adenoca de esôfago 25x maior em pacientes com EB Diminuem i o impacto do rastreamento: t Incidência de Adenoca em pacientes com Barrett Curto; Sem displasia; Sem Barrett;

20 Screening Teste de Screening: População de risco identificável Exame reprodutível, tolerável e custo-eficaz Doença de tratamento eficaz se diagnosticada precocemente Evidência que a melhoria nos resultados de tratamento suplanta os riscos

21 Screening JAMA, 2012

22 Screening A mortalidade do Câncer de Esôfago é reduzida pelo diagnóstico do EB na fase de displasia; Estratégias de rastreamento baseadas na associação de fatores de risco; Screening endoscópico para população de risco, mas não para a população geral; Clin Endosc 2014;47:40-46

23 Surveillance Seguimento endoscópico pós diagnóstico de Barrett: Considerar marcadores moleculares de maior risco de progressão: p53, cdx2

24 Tratamento Redução do Risco de Morte por Câncer Impedir a progressão da displasia Eliminar áreas de displasia i de alto grau / adenocarcinoma in situ

25 Tratamento

26 Tratamento Regredir / Impedir a progressão da displasia: Terapia medicamentosa Excelente no controle de sintomas Melhora a acurácia na detecção e classificação da displasia Não parece ser suficiente para impedir a progressão especialmente em pacientes com Barrett longo

27 Tratamento Regredir / Impedir a progressão da displasia: Cirurgia Anti-refluxo: Controle duradouro de sintomas Maiores taxas de regressão da displasia quando comparado com IBP em séries retrospectivas Meta-análise não confirma superioridade do tratamento cirúrgico sobre o medicamentoso na redução do risco de progressão para câncer

28 Tratamento Eliminar áreas de displasia de alto grau / adenocarcinoma in situ Ressecção endoscópica Mucosectomia Dissecção de submucosa Terapias ablativas Laser de Argônio Terapia fotodinâmica i Ablação por radiofrequência Ci Crioablação Esofagectomia

29 Tratamento Não recomendada a realização de terapia endoscópica em Barrett com Displasia de baixo grau

30 Tratamento MOMENTO DE INTERVIR!

31 Tratamento

32 Tratamento

33 Tratamento Eliminar áreas de displasia de alto grau / adenocarcinoma in situ A ressecção endoscópica é eficaz e apresenta menor risco de complicação e morte que a cirurgia; Não há estudos randomizados que comparem as duas modalidades terapêuticas; Não há relatos de recidivas em pacientes com DAG e adenocarcinoma in situ submetidos a cirurgia

34 X Esofagectomia N Terapia Endoscópica p Idade 63.1 ± ± 9.4 < Primeira Consulta Gastroenterologista 32 (41%) 76 (95%) < Cirurgião 42 (53%) 4 (5%) Oncologista 5 (6%) 0

35 Tratamento Eliminar i áreas de displasia i de alto grau / adenocarcinoma in situ Decisão individualizada com participação do paciente e em ambiente multidisciplinar Quando ressecar endoscopicamente: Lesões visíveis no Barrett (planas e plano-elevadas) Plano de tratamento do restante da metaplasia Papel da Eco-EDA EDA pre ressecção é controverso Quando Operar Pacientes aptos: Lesões de maior risco para componente invasivo ou não identificáveis Falha na terapia endoscópica Impossibilidade de tratar o restante da metaplasia

36 Conclusões O Esôfago de Barrett é uma entidade clínica que desafia a todos na cadeia de cuidados destes pacientes; A decisão multidisciplinar é a forma mais segura de se obter sucesso neste tratamento; Referenciar o paciente a centros que disponham dos instrumentos de tratamento (recursos humanos e materiais) é sempre recomendado;

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38

39 Departamento de Cirurgia Abdominal Dr. Felipe José Fernandez Coimbra Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro Dr. Alessandro L. Diniz Dr. Wilson Luiz da Costa Jr Dr. André Luiz de Godoy Dr. Igor Correia de Farias

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